L’evidència és un grau

Sobre les proves científiques, els graus de certesa i la presa de decisions de salut

Gonzalo Casino
 
 
 

L’experiència pot ser un grau en moltes situacions i circumstàncies, però en biomedicina el que sí que és un grau és l’evidència, o millor dit, la qualitat de l’evidència. L’expressió en espanyol (un calc de l’anglès quality of evidence) no és massa afortunada, encara que també s’empren els termes nivell de certesa o confiança, que semblen més clars. Del que es tracta és de disposar d’un sistema objectiu i consensuat que permeti jerarquitzar les evidències o proves científiques disponibles sobre els efectes de les intervencions sanitàries (tractaments de tot tipus, proves diagnòstiques, etc.). I d’utilitzar aquesta jerarquia per ajudar a prendre decisions que afecten la salut individual i col·lectiva.

Després de dècades d’implantació, la medicina basada en l’evidència (evidencebasedmedicine) no sembla tenir volta de fulla. La seva alternativa és la medicina basada en elements com l’experiència, la tradició, la pseudociència, la moda i el màrqueting, és a dir, una medicina que ignora les proves científiques o que es basa en proves esbiaixades (evidencebiasedmedicine). La primera significaria una tornada al passat precientífic (medicina tradicional i teràpies alternatives) i la segona (medicina fundada en la mala ciència), una desviació intolerable i sembrada de riscos.

Des de 2004, s’ha anat implantant com a estàndard el sistema GRADE (Grading of Recommendations AssessmentDevelopmentand Evaluation) per jerarquitzar la qualitat de l’evidència sobre els efectes de les intervencions mèdiques en quatre categories: alta (indica que, per més estudis que es facin en el futur, la confiança en les estimacions dels efectes amb prou feines variarà), moderada (els resultats podrien canviar amb nous estudis), baixa (és molt probable que els resultats siguin diferents) i molt baixa (l’estimació de l’efecte d’una intervenció és incerta). La categorització depèn no solament de si tracta d’estudis experimentals (assajos clínics) o observacionals, sinó d’altres factors que modifiquen la qualitat dels resultats.

D’haver existit el GRADE en la dècada de 1990, quan la teràpia hormonal substitutiva feia furor per pal·liar els símptomes de la menopausa, aquest tractament no hauria estat tan àmplia i equivocadament recomanat per metges i associacions científiques. Encara que aquesta teràpia venia avalada per estudis que indicaven que reduïa el risc cardiovascular, el sistema hauria posat de manifest que les evidències eren de molt baixa qualitat, doncs provenien d’estudis observacionals amb resultats inconsistents.

El sistema GRADE no ignora la part més humana i humanística de la medicina ni es limita a jerarquitzar les evidències. També categoritza en dos nivells (fort i feble) el més o menys recomanables que són les diferents intervencions mèdiques, tenint en compte per a això no solament el que diu la ciència (qualitat de l’evidència), sinó també els valors i preferències del pacient, els beneficis i perjudicis de la intervenció, i el seu cost. El sistema és la base amb la qual moltes organitzacions elaboren les guies de pràctica clínica i representa una gran ajuda per als metges, que han de proposar una intervenció als seus malalts; els mateixos pacients, que han de donar el seu consentiment, i les autoritats científiques i sanitàries, que han d’elaborar les guies clíniques i fer recomanacions.

Potser la seva principal limitació és la seva complexitat, que pot ser dissuasiva per a alguns clínics sobrecarregats de treball assistencial i mancats de temps. Però, encara que el sistema és millorable, sembla marcar un camí sense tornada per la seva objectivitat, exhaustivitat i transparència. El gran repte ara és que tot aquest coneixement sobre la qualitat de l’evidència i la força de les recomanacions pugui ser traslladat al públic. Donada la seva sofisticació tècnica no sembla tasca fàcil. Però ningú va dir que prendre decisions sobre salut fos alguna cosa senzilla.

Gonzalo Casino
Sobre Gonzalo Casino

Gonzalo Casino és periodista científic, doctor en medicina i professor de periodisme a la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Ha estat coordinador de les pàgines de salut del diari El País durant una dècada i director editorial d'Edicions Doyma / Elsevier. Publica el bloc Escepticemia des de 1999. gcasino@escepticemia.com / www.escepticemia.com Contacte: Twitter | Més articles