COLUMNA ILLICH

Medicina pública (en contra)

La medicina pública té un gran tros encara per davant pel que fa a eficiència, racionalització democràtica de les institucions, tracte professional i cost/benefici es refereix

Antoni Sitges
 
 

Aquest article és el tercer d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina Privada (a favor) o Medicina Privada (en contra)

El major llast que arrossega la medicina pública, i del que pocs ciutadans són conscients, és la seva politització. És a dir, els criteris que imperen en la gestió sanitària són primàriament polítics, secundàriament econòmics i, en últim lloc, professionals. El finançament públic dels serveis sanitaris ha anat parella a casa nostra, a la creació d’una massiva burocràcia politicosanitària, el creixement ha estat imparable i onerós. La patrimonialització de la sanitat pels partits polítics i el seu ús com a arma ideològica, comporta una doble amenaça: d’una banda la sanitat i el seu entorn ha ofert centenars de llocs de treball per a afiliats als partits polítics (ja governin, ja estiguin a la oposició) i l’altra, la sanitat ha finançat directament (corrupció) o indirectament (concerts més o menys arreglats) als partits polítics.

S’ha parlat molt del 3%, de la mossegada lligada a contractes d’infraestructures i de construcció, però un dia coneixerem en detall arranjaments similars relacionats amb la gestió dels milers de milions que es gasten en la sanitat pública.

Però la gestió política de la sanitat no només té a veure amb els beneficis que d’ella n’obtenen els partits polítics sinó que reflecteix el curt termini i el clientelisme característics de la política d’estar per casa que regeix el país, tant se val que parlem d’Espanya com de Catalunya. En virtut de criteris polítics, les decisions en temes de sanitat tenen molt a veure amb les avantatges electorals que cal esperar. Així, un alcalde tracta de garantir la seva reelecció prometent un hospital per al seu poble-ciutat encara que això no tingui sentit en termes de planificació sanitària. O s’envien missatges a la ciutadania de la preocupació dels poders públics per a la salut i es prenen iniciatives que seran molt ben rebudes per una població cada vegada més hipocondríaca: cribratges de càncer mancats d’una base científica i d’una anàlisi cost/benefici, psiquiatrització dels mals hàbits i dels sentiments, fertilització in vitro per a totes les dones que ho sol·licitin, i un llarg etcètera de mesures populistes. Aquí s’inclouen també altres concessions demagògiques com la dotació de places MIR en hospitals no acadèmics o l’increment sostingut del nombre d’estudiants de Medicina. I després, a queixar-se de la precarietat laboral dels metges que ha repuntat en els últims anys i que tot indica que anirà a pitjor.

La medicina pública és ruïnosa en termes empresarials. El seu pressupost no deixa de créixer any rere any però la relació d’aquest increment amb la millora dels índexs de salut és absolutament qüestionable. Entre 2005 i 2009 el pressupost de sanitat a Espanya va créixer un 50% !!! (De 50.000 a 75.000 milions d’euros/any), gairebé el doble del que va créixer la despesa sanitària privada, de la qual cosa certa esquerra cerril s’oblida quan parla de les retallades imposades durant els últims cinc anys. Creuen vostès que la nostra salut va millorar un 50%? Evidentment no. Creuen vostès que amb les retallades la nostra salut ha empitjorat un 10, 20 o 30%? Evidentment no. La despesa sanitària té un gran moll.

De fet, els determinants socials de la salut -entesos aquests en termes no només de poder adquisitiu, desigualtat o mediambientals sinó també en termes d’hàbits de vida-i no els diners que se li destina, cobren cada vegada més rellevància com a factor limitant dels índexs de salut. La puresa de l’aire, l’alimentació saludable o l’exercici són tan o més importants que els tractaments avançats per al càncer o els stent coronaris. Cal posar més judici en la despesa sanitària i estudiar l’eficiència real dels milers de milions invertits en medicina (suposadament) terapèutica. El futur de la medicina pública és l’apreciació del seu valor i no simplement l’increment dels pressupostos.

En el capítol de la demora assistencial, s’inclouen per descomptat les famoses llistes d’espera. Aquestes han empitjorat arran de les retallades i en l’actualitat a Catalunya més de 130.000 pacients esperen una intervenció quirúrgica. I no parlem de les demores per a la realització d’algunes exploracions complementàries. El drama és que les llistes d’espera de la medicina pública no són un problema conjuntural sinó estructural que puntualment empitjora o millora segons els recursos que es destinen. Les llistes d’espera són el resultat d’almenys tres factors: 1) la limitació dels recursos imposada per l’economia, la política i la riquesa del país, 2) les bosses d’ineficiència i 3) l’excés de demanda, al que juga en part la gratuïtat i en part la hipocondria social. Espanya és el segon o tercer país d’Europa amb major freqüentació mèdica: fins a un 25-50% per sobre de la mitjana europea i fins al doble de la mitjana dels països de l’OCDE. Ull a la dada!

La sanitat pública tal com està organitzada actualment no ofereix estímuls per a la promoció professional i ha perdut una de les seves senyes d’identitat: l’ascens per mèrits. Malauradament, en les dues últimes dècades, les promocions a caps de secció o de servei s’han anat realitzant cada vegada de forma més discrecional, sobretot en els hospitals públics concertats. Així s’han anat generalitzant discretament les exigències canviants segons els candidats, qualificatius imaginatius per designar càrrecs nomenats pels amiguets que tallen el bacallà, barems inexistents o extremadament flexibles per adaptar-se al candidat predesignat, simpaties polítiques, i un llarg etcètera de maniobres que han acabat amb els lideratges professionals. Amb això s’han perdut molts dels avantatges que suposa tenir un sistema jerarquitzat. Els anglesos, amb el seu pragmatisme habitual, tot i tenir un sistema sanitari “gratuït” i universal com el nostre, no han seguit la ruta de la jerarquització hospitalària, potser preveient que aquesta ofereix massa oportunitats per la corrupció i la mediocràcia.

És molt difícil i políticament poc rendible, aconseguir que el ciutadà rebi una atenció de qualitat similar acudeixi al centre que acudeixi. La gestió pública ha cuidat poc les desigualtats dels resultats clínics entre dispositius assistencials diferents i ens trobem a milles de distància del cas del Regne Unit on la pressió social per millorar els resultats de l’assistència hospitalària ha estat brutal, gairebé desmesurada. En l’actualitat s’exigeix, per exemple, que els cirurgians pengin en un web ad hoc del National Health Service les complicacions i mortalitat de les seves intervencions. I és que sense pressió no hi ha qualitat.

En general hi ha un gran hiat entre els directius i el personal sanitari que treballa en hospitals i CAPs. És una observació compartida per la immensa majoria dels meus col·legues i té com arrels bàsiques l’escassa professionalització dels gestors públics i l’absoluta manca de transparència i participació dels professionals en la gestió dels centres. Malgrat haver-se assajat diverses fórmules, els hospitals segueixen sense donar amb una fórmula que democratitzi i faci més transparent la gestió. Aquí la medicina privada/mutual jerarquitzada, tipus USA, Alemanya o França, ens porta molt avantatge ja que fa dècades que va institucionalitzar la departamentalització hospitalària amb la qual s’aconsegueix que líders professionals de les principals àrees d’activitat clínica -generalment lligats a la universitat- participin activament en la planificació professional i en la gestió de recursos. Ara per ara, la gestió pública es nega a compartir el poder amb els líders professionals i acaba recolzant-se en direccions mèdiques o direccions a la seva mida.

En resum, la medicina pública té un gran tros encara per davant pel que fa a eficiència, racionalització democràtica de les institucions, tracte professional i cost/benefici es refereix. Esperem que el recorri al més aviat possible.

Antoni Sitges
Sobre Antoni Sitges

És Doctor en Medicina (UAB 1979), Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia (UAB). És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica. Ha estat distingit per l’Académie Française de Cirurgia, la Association of Surgeons of Britain and Ireland i és Honorary Fellow del Royal College of Surgeons. Ha rebut el premi de poesia UAB 1998 (Amor Roig), i és autor d’un llibre de relats al voltant dels congressos mèdics (El perímetro del congreso, Ed. MIlenio). Col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. Més articles