Res més lluny de la meva intenció, jutjar en aquest breu article als actors directes i indirectes de la tràgica mort d’un jove a causa d’una peritonitis originada per una apendicitis aguda a l’Hospital d’Igualada. Un cop finalitzades les diligències sobre la investigació d’aquest succés, potser coneixem de manera fiable els variats i successius errors que van portar a un fatal desenllaç. Dic bé, variats i successius, perquè així és com solen ocórrer moltes de les morts relacionades amb la cirurgia, i en particular, amb la cirurgia abdominal. Els que ens hem preocupat i hem estudiat aquest assumpte parlem de la síndrome del formatge Emmental (o de Gruyère, per als menys documentats sobre la gastronomia suïssa). Què volem dir amb això? Rarament una complicació letal passa de sobte, sense antecedents. Generalment és el resultat d’una concatenació de fets (els forats en línia) que permeten que el camí cap a la catàstrofe (a través dels mateixos) sigui directe i fatal. Aquesta teoria del formatge foradat sosté que hi ha diversos factors, tant sistèmics com individuals, que es “coordinen, acumulen i succeeixen” de tal manera que el seu final no pot ser un altre. En l’argot hospitalari parlem també de casos “catrasca” (catàstrofe després catàstrofe).
Imaginem-nos un possible escenari (desconec si va poder succeir així; es tracta tan sols d’un exercici docent): primera visita divendres a la nit amb el personal just en nombre i qualificació i un diagnòstic erroni d’un dolor abdominal que no sembla preocupant; alta hospitalària. Nova visita a les 24 o 36 hores perquè el pacient segueix queixant-se de molèsties i fa nàusees i vòmits. Nova valoració per un metge general poc avesat en els dolors aguts d’abdomen que no pot sol·licitar un escàner perquè en dia festiu el servei de radiologia no està obert. O potser sí que va poder realitzar-se un escàner que va ser interpretat per un radiòleg a distància (per internet, vull dir) que no coneix els símptomes del pacient i que està mal pagat per treballar en diumenge al matí en un gabinet radiològic privat concertat. No sembla que hi hagi signes d’apendicitis a l’escàner. Alta hospitalària. El dilluns al migdia el pacient reingressa per tercera vegada amb molt mal estat general per una peritonitis evolucionada per la qual acaba morint. Potser a la seva mort hauria pogut contribuir un anestesista poc expert que cobria des de feia poc la baixa per maternitat de la titular o potser un cirurgià que només treballa a urgències (amb un contracte per dies en diversos hospitals) poc conscient de la gravetat de la situació i potser sense la suficient perícia.
Naturalment, tota aquesta història me l’acabo d’inventar, tal com els he dit al començament, però, de ben segur, molts dels meus col·legues subscriurien la possibilitat que els fets s’haguessin desenvolupat així. I, tal com succeeix amb els accidents de trànsit, per cada mort per causes iatrogèniques ha d’haver-hi una bona desena de lesionats greus.
Centrem-nos ara en les causes sistèmiques d’aquest assumpte que són les que haurien realment de preocupar els responsables sanitaris més enllà de la major o menor competència dels professionals que, per descomptat, també hauria de ser motiu de preocupació: mai cal donar l’alta a un pacient que reingressa en urgències i menys per segona vegada.
Quins són els factors sistèmics? Són aquells lligats al tipus d’organització hospitalària de la qual ens hem dotat a Catalunya: un hospital a cada cantonada perquè els ciutadans se sentin segurs en tot moment, els alcaldes guanyin eleccions i els partits de qualsevol color col·loquin als seus pròxims a la burocràcia sanitària. Malament. Fa deu anys, la Societat Catalana de Cirurgia -de la qual en aquells dies jo n’era president- va presentar a la Consellera de Sanitat, Marina Geli, un estudi ben documentat per racionalitzar l’assistència urgent titulat “Situació actual de l’atenció quirúrgica d’urgències. Línies de futur”. L’informe analitzava les condicions en què els cirurgians treballaven en els serveis d’urgències: les limitacions econòmiques i contractuals, la dispersió de recursos, la complexitat creixent de les patologies i un llarg etcètera de circumstàncies que dificultaven la seva tasca i, per ventura més important, posaven en risc la salut dels pacients i condicionaven grans diferències en la qualitat assistencial a l’ample del territori.
L’argument principal de l’informe era que no es podien mantenir obertes durant les 24 hores més de seixanta portes hospitalàries d’urgències amb un adequat equipament tècnic i humà. A tall d’exemple: en molts hospitals els cirurgians havien d’operar ajudats per traumatòlegs o ginecòlegs o infermeres; en la majoria de centres no es disposava de radiologia solvent després de les tres de la tarda; la formació dels metges de primera fila és sovint insuficient. L’informe, suposo, va ser acuradament guardat en un dels últims calaixos de l’últim despatx del funcionari nouvingut i aquí va quedar tot.
L’estudi avalat per la Societat Catalana de Cirurgia oferia la solució més evident: centralitzar les urgències, especialment les de més complexitat, en menys hospitals però més ben dotats en equips humans i tecnològics; no operar d’urgències en hospitals de primer nivell i distribuir les urgències quirúrgiques en una dotzena d’hospitals de tercer nivell ben equipats que podien cobrir bé el territori. A la llarga, aquesta és una solució més econòmica i, més important encara, la que ofereix més garanties als pacients.
Fa anys que la política fa les oïdes sordes a les evidències, i el cas de la Sanitat és dels més flagrants. Déu sap la de morts i ferits que ha ocasionat tanta superficialitat i tant menyspreu i desconeixement de les professions sanitàries en la planificació hospitalària. El “cas Igualada” és tan sols la punta de l’iceberg, l’incident dramàtic que captiva al periodisme d’ocasió i genera titulars cridaners. Es buscaran culpables, se’n trobaran i s’enjudiciaran, però haurem passat per alt, un cop més, que aquest i altres casos similars que s’amaguen al gran públic constitueixen el preu que paguem per una sanitat planificada i gestionada amb criteris essencialment polítics.
Els que hem estudiat en detall el problema dels així anomenats “errors mèdics” (que no sempre cal atribuir als professionals), sabem que tenen, o haurien de tenir, un costat positiu: aprendre per corregir; analitzar per entendre; entendre per prevenir. Tant de bo així sigui.
