Aquests dies l’atenció primària de salut (APS) és a l’agenda pública. Els mitjans s’han fet ampli ressò de la roda de premsa que sis entitats van celebrar el dia 26 d’abril per presentar el document «Millorar el sistema sanitari, enfortir l’atenció primària». En el document es demanen mesures urgents de millora, resumides en quatre punts:
- Augment del pressupost destinat a l’atenció primària
- Fer de l’atenció primària l’eix del sistema sanitari públic
- Recuperació del personal dels Equips d’Atenció Primària
- Dotar d’autonomia de gestió i de lideratges propers els equips
Aquests punts recullen la necessitat de portar a terme intervencions estratègiques en el sistema sanitari català. Un sistema que s’organitza i funciona entorn de l’eix hospitalari, redueix els recursos econòmics per a l’APS i relega el seu rol a posicions secundàries en el conjunt. El lleu augment pressupostari que es contempla per al 2017 és del tot insuficient. Calen mesures de fons per revertir la situació.
Però, per a què volem i defensem que cal enfortir l’APS? Moltes persones poden pensar que el més important és tenir uns bons hospitals que funcionin bé.
Avui en dia tenim molts coneixements sobre els sistemes sanitaris, d’aquí i d’arreu. Disposem de dades molt consistents de com les seves característiques influeixen en la salut de la ciutadania, en les desigualtats socials i en la seva sostenibilitat.
Ja fa anys que B. Starfield va demostrar en els seus estudis que l’orientació dels sistemes sanitaris entorn l’APS millora la qualitat assistencial, els resultats en salut, la satisfacció de la ciutadania i redueix els costos econòmics. La mateixa autora va posar en evidència que l’APS determina la forma de treballar dels altres nivells assistencials. L’activitat del primer nivell impacta en la qualitat global del sistema. Per posar un exemple: les probabilitats que un problema (posem un dolor abdominal, un mal d’esquena, un mal de cap…) arribi a tenir un bon diagnòstic i el tractament adequat depèn més que a l’APS se li faci una bona orientació que de les proves complementàries que es puguin fer en un servei especialitzat. En termes més tècnics, l’APS millora el valor predictiu positiu del treball dels especialistes.
Les aportacions de Starfield també eren concloents respecte a la mortalitat. Els països amb una APS forta presenten menor mortalitat infantil i menys anys de vida perduts per totes les causes (excepte les externes). No fa gaires anys, al Regne Unit es va observar que l’augment de metges d’APS tenia un impacte en la reducció de la mortalitat total. En canvi, mai s’ha demostrat aquest efecte amb l’augment del nombre de metges especialistes.
Un dels actuals problemes dels sistemes sanitaris és la seva iatrogènia, és a dir, els resultats perjudicials que resulten de les pròpies intervencions. S’ha observat que l’APS evita la iatrogènia perquè fa un ús més acurat de les proves diagnòstiques, perquè coneix el pacient, orienta millor els símptomes i reconeix millor les seves necessitats. Els metges i metgesses de capçalera fan un ús més prudent dels tractaments farmacològics perquè tenen en compte tots els problemes que pateix una persona (quan l’especialista només se centra en un) i els fàrmacs que pren. Els metges i metgesses de capçalera són menys permeables a la introducció de les anomenades novetats terapèutiques, que sovint són variacions d’antics principis actius, o productes que encara no han demostrat la seva efectivitat i seguretat.
Un altre dels problemes al qual han de fer front els sistemes sanitaris i les societats en general és l’augment de les desigualtats socials que tenen la seva expressió en desigualtats en salut. Disposem de dades suficients que ens indiquen que als serveis d’APS és on menys es manifesta el gradient social. Per la seva accessibilitat i proximitat donen servei a totes les persones que ho requereixen, contrarestant la llei de cures inverses. Aquesta llei, definida per Tudor Hart el 1971, diu que la disponibilitat de l’atenció tendeix a relacionar-se de manera inversa amb les necessitats de la població. Dit d’una altra manera, es tendeix a donar més servei a qui més està introduït en els circuits assistencials i als sectors de població que fan més demanda, que no a qui més ho necessita. L’APS és un condicionant positiu d’equitat social. Per contra, els serveis especialitzats tenen un important gradient social, és a dir, atenen més a la població que disposa de més recursos econòmics i socials.
Els costos dels sistemes sanitaris de diversos països són molt diferents en funció del pes que té l’APS o l’atenció especialitzada i hospitalària. El cas dels Estats Units és particularment paradigmàtic. Dedica al voltant del 17% del seu PIB a serveis sanitaris, enfocats a l’atenció especialitzada, mentre que països com la Gran Bretanya o Espanya, més orientats a l’APS, hi dediquen al voltant del 9% (dades de l’OCDE per al 2011). La diferència rau en gran part en l’ús que es fa de les tecnologies en un i altre sistema.
L’atenció especialitzada es basa de manera predominant en l’ús de l’alta tecnologia, cada vegada més cara. En canvi, l’APS utilitza més tecnologies toves. En serien exemples l’escolta, l’exploració física, la relació professional-pacient, la confiança, el suport, l’acompanyament, el respecte a les preferències o el reconeixement de la singularitat de cada persona i del seu entorn. Aquestes eines formen part de la manera de treballar de l’APS al costat d’altres com poden ser la radiologia, les proves de laboratori o la farmacologia. Enfortir el primer nivell assistencial és vetllar per la sostenibilitat del sistema sanitari públic.
També s’han observat diferències entre sistemes respecte a l’efectivitat dels programes preventius. Així, s’ha vist que les taxes de vacunacions, la cobertura de les intervencions preventives o la pràctica d’estils de vida saludables són més elevades allà on hi ha una bona APS. El mateix resultat favorable s’ha observat en la percepció de salut de la ciutadania i en la satisfacció amb els serveis sanitaris.
En els últims anys s’ha parlat molt de l’atenció a persones amb malalties cròniques (cronicitat) i amb múltiples malalties (complexitat) que representen una part important de les societats occidentals i tenen un destacat impacte en l’activitat assistencial i en el consum de recursos. Arran d’aquestes constatacions s’han portat a terme diferents models per atendre aquest grup de població, la majoria basats en serveis específics per a ells, fora de les xarxes d’APS i duts a terme per professionals més o menys especialitzats en geriatria o complexitat. A hores d’ara disposem de resultats sobre l’impacte d’aquests models en l’evolució de les malalties, l’ús de serveis i els costos que representen. En general s’ha vist que aquestes noves formes sectorialitzades i específiques per atendre la cronicitat i la complexitat no són més efectives que els serveis clàssics d’APS i són més costoses.
Són moltes les raons per demanar mesures per enfortir l’atenció primària i molts els beneficis que la societat en pot obtenir. Beneficis en salut (millors resultats, menor iatrogènia), beneficis econòmics (més sostenibilitat) i beneficis socials (més equitat i satisfacció). Totes i tots hi estem interessats, cal que professionals i ciutadania empenyem en el mateix sentit.
