Després de llegir l’article de la Consellera Alba Vergés al Diari de la Sanitat «Sense límits al futur de la primària», hom té la sensació d’estar al davant d’una situació de dissonància cognitiva. Per un costat, veiem com s’escanya l’atenció primària tant com es pot, i per l’altra, la consellera ens diu que no hi ha límits per al seu futur.
En primer lloc toca celebrar l’anunci d’Alba Vergés de crear, per primera vegada en tota la història del sistema sanitari català, la Direcció estratègica d’atenció primària en el si del Departament de Salut. Direcció estratègica sona bé, sona important, però no oblidem que des de fa uns anys ja tenim una Estratègia Nacional d’Atenció Primària de la qual no n’hem obtingut encara cap fruit. Serà la nova direcció una estructura més sense capacitat operativa i que actuarà de cara la galeria? Desitgem de tot cor que no sigui així.
Dia rere dia la realitat desmenteix moltes de les afirmacions de la consellera. Per exemple, en l’últim any i mig no s’han recuperat les condicions laborals perdudes durant la crisi ni el nombre de professionals. Ni s’han recuperat del tot els endarreriments de pagues extres i per objectius pendents, ni els sous, ni la precarietat laboral. No només això, sinó que, a títol d’exemple, segons la memòria del 2018 de l’Institut Català de la Salut (empresa del tot pública i responsable de l’atenció primària del 75% de la població catalana), el diferencial de treballadors entre els anys 2010 i 2018 a la primària és de 1381 treballadors menys, en tant que per als hospitals el diferencial és de 2336 treballadors més.
En el seu article, la consellera ens parla d’un futur sense límits per a la primària, que per algú aliè al sistema pot semblar creïble, però que per als de dins no ens sembla ni creïble ni verídic. Més que un futur sense límits, ens agradaria molt més que ens parlés d’un compromís d’augment pressupostari per a l’any 2020. Passar de l’actual 14% de la despesa en salut al 25% recomanat, això sí que seria fantàstic! L’escrit va d’un lloc comú a l’altre, sense entrar en el moll de l’os. De debò creu que destinar 30 milions en 3 anys per millorar els equipaments dels CAPS, farà possible que puguin resoldre la major part de necessitats de la nostra població? De debò creu que els ecògrafs resoldran més diagnòstics, quan als hospitals es repeteixen la majoria de proves d’imatge que fan els metges de família perquè no se’n fien? Posar tant d’accent en els aparells en comptes de en la veritable alta tecnologia de l’atenció primària: el vincle, la confiança, la relació longitudinal, l’escolta, l’empatia… és continuar sense entendre on rau la seva veritable fortalesa.
Podem estar totalment d’acord amb que els centres sociosanitaris acceptin ingressos indicats per les metgesses i les infermeres de capçalera, sempre hauria d’haver estat així. Però la relació amb els altres nivells és molt més que això. El que cal és donar capacitat de decisió a les professionals referents del pacient sobre el seu recorregut pel sistema; no activar recursos sense el seu coneixement i comptar amb elles per a la priorització de les activitats del nivell secundari. Sap la consellera que un malalt pot rebre a casa seva la visita d’un equip «de suport» sense que el seu metge de capçalera n’estigui assabentat? Sap la consellera que alguns pacients són derivats a serveis pal·liatius «de suport» des de les urgències o les consultes externes hospitalàries sense el coneixement del seu metge de capçalera?
Efectivament, el 80% dels factors que determinen la salut no depenen del sistema sanitari, per això s’han d’abordar des de polítiques intersectorials de salut, per això cal afinar molt bé en l’efectivitat i la no maleficència del sistema sanitari. Per això, la intervenció comunitària des de la sanitat té efectes molt limitats i no es pot apostar a aquesta carta per salvar l’atenció primària, tal com a vegades es dona a entendre i apunten els documents de l’ENAPISC.
Cal dir que l’atenció primària sempre ha atès la cronicitat, la més simple i la més complexa, i ho fa no per treure pressió a d’altres nivells assistencials sinó perquè està demostrat que aquesta atenció propera, en el context, de confiança, allarga la vida i millora la qualitat de vida. Potenciar el rol de tots els professionals, vol dir potenciar la relació longitudinal professional-pacient sobre la que se sustenten els bons resultats en salut i en taxes de mortalitat. Vol dir potenciar el rol infermer de les cures dirigides a millorar el benestar de les persones, en comptes del treball basat en protocols i registres i en la fragmentació de l’atenció que s’està impulsant. Vol dir que tot ciutadà tingui els seus referents per a tot tipus de necessitats, en comptes d’implantar models de substitució a través de figures com els equips per atenció domiciliària, les infermeres «de portes» i tants altres invents (els ESIC, els equips geriàtrics, la hospitalització domiciliària…) sorgits dels mateixos planificadors i gestors sanitaris i que pocs s’ocupen d’aturar. De fet, el que hem vist els últims anys és un buidatge d’atribucions, una sobrecàrrega burocràtica i un menyspreu per part de molts directius del sistema i d’alguns companys de l’atenció secundària.
Millorar l’atenció primària passa per entendre el nucli de la seva naturalesa: el treball assistencial basat en les habilitats diagnòstiques i terapèutiques per a malalties d’alta prevalença, la capacitat de gestionar la incertesa, la visió global de les persones i les poblacions, la relació de confiança que estableix amb elles i el vincle terapèutic que cap altre agent del sistema pot desenvolupar de la mateixa manera. Cal mirar l’atenció primària des de les seves funcions i capacitats, el seu valor per a les persones i les comunitats, no en relació al servei que fa a altres parts del sistema.
Finalment, una qüestió que hauria de preocupar i s’hauria de tenir en compte de cara el futur: si l’augment de metges de família disminueix la mortalitat poblacional i, en canvi, l’augment de metges especialistes l’augmenta, per què any rere any es posen més especialistes al sistema i es redueixen els metges de família? Algun responsable polític hauria de respondre a aquesta pregunta.
Esperem que el nou director estratègic tingui el poder de decisió necessari per dur a terme la transformació de l’atenció primària que la població necessita, i que implica, forçosament, una transformació de la resta del sistema, inclosos els hospitals. Si l’eix ha de ser l’atenció primària, els hospitals i la resta de dispositius han de girar al seu voltant. Ara passa precisament el contrari. Però com que el sanitari és un sistema de vasos comunicants, no es pot plantejar cap canvi substancial en una part sense afectar les altres. Comptarà el Rafa Ruiz amb el suport de la Consellera per a marcar directrius a l’atenció hospitalària?
Desitgem molta força i molts encerts al nou director estratègic. Necessitem un lideratge fort, responsable, ètic, que potenciï i doni poder a l’atenció primària de salut ja en el present. Com a FoCAP li oferim poder pensar i reflexionar plegats, treballar junts per veure les debilitats i les amenaces a les que hem de fer front i, també, visualitzar les fortaleses i les oportunitats que caldrà traduir en les millors accions possibles que no poden esperar al futur.
