La situació d’excepcionalitat generada per la pandèmia de la COVID-19 ha fet que l’atenció primària readaptés la seva activitat tant als centres de salut com als domicilis de les pacients. El treball ha estat encaminat a la identificació dels possibles casos de COVID-19 via telefònica o presencial, la indicació de l’aïllament, el seguiment dels casos sospitosos, la vigilància dels pacients que es podien i de fet es complicaven per derivar a un servei hospitalari, continuar amb les cures, els controls d’anticoagulants, el seguiment de pacients amb patologia crònica descompensada, atenció a la patologia aguda, i a més una infinitat de burocràcia generada per aquesta situació (baixes, partes de confirmació, informes, etc.).
Tot això ha estat determinant en la contenció de la pandèmia. I a més en un escenari nou d’EPIs, protecció de pacients, zones netes i zones brutes dels CAPs que ha costat implantar en un principi per manca de material i d’habilitats perquè majoritàriament, no s’havia necessitat mai a AP.
Ara s’obre un nou escenari que el FoCAP vol compartir amb professionals sanitàries, ciutadania, gestors i polítics. Escenari que necessita recursos econòmics i humans i també imaginació, per tal de continuar sent la porta d’entrada al sistema sanitari i donar força per poder continuar assumint noves responsabilitats com ara el seguiment de les residències.
Un nou horitzó s’obre davant la pandèmia de la COVID-19. Continuem amb les mateixes activitats, tornem a fer el mateix? Amb aquest post volem iniciar un debat sobre cap a on ha d’anar l’AP en l’època post-COVID-19. Si continuem com fins ara o si és un bon moment per replantejar una estratègia que marqui un nou camí.
Des de fa set setmanes, els CAPs han capgirat la seva organització per donar resposta a la pandèmia de la COVID-19. En aquests moments, quan sembla que s’ha superat el pic de l’epidèmia i la quantitat de feina relacionada amb la COVID-19 comença a minvar, cal plantejar com sortim d’aquesta situació excepcional que ha trastocat la nostra manera de fer les coses. No es preveu que tornem a la situació prèvia, de manera que cal anar adaptant l’organització dels equips a allò que vagi passant, però també cal aprofitar per replantejar el que fèiem i canviar dinàmiques de funcionament i actuacions que no sempre donen valor a l’atenció que fem.
Mesures de protecció
Un aspecte clau a tenir en compte és la protecció de professionals i de pacients. Caldrà mantenir, assenyadament, les actuals mesures de protecció de les professionals i entre pacients (sala d’espera) fins que sigui necessari, tenint en compte que en algun moment les haurem d’anar minimitzant i fins i tot normalitzant. L’evolució de la pandèmia marcarà el ritme de l’adequació en la protecció.
Us oferim algunes propostes (que caldrà adaptar a la situació de cada EAP):
- Mantenir la màxima protecció (gorra, protecció facial, mascareta FPP2 o FPP3 i granota/bata impermeable) per a situacions de més risc, com per exemple: treball en àmbit de residències, treball en àmbit d’atenció continuada/urgències, alguns domicilis, quan es provoquin aerosols (odontologia, nebulitzacions, presa de mostres respiratòries per a PCR, manipulació de pacients amb oxigen domiciliari…).
- Mantenir la protecció raonable i més eficaç en la resta d’àmbits de treball: mascareta quirúrgica i en el seu cas guants (sempre en manipulacions de mucoses o líquids corporals, a valorar en altres situacions). Assegurar sempre el rentat de mans amb aigua i sabó després de qualsevol manipulació sobre el pacient o líquids corporals. Canvi de roba al treball. Al respecte podeu veure més informació aquí.
- Pacients amb mascareta quirúrgica i, per a pacients amb clínica sospitosa de COVID-19, valorar guants.
- Cal tenir en compte que en l’atenció a pacients amb possible COVID-19, sigui a la consulta o al domicili, l’equip de protecció és important, però encara ho és més com l’utilitzem, si guardem la distància de seguretat (difícil) i el rentat de mans.
En algun moment caldrà aplicar les mesures de protecció dels professionals abans esmentades tan sols quan atenem pacients amb clínica suggestiva de COVID-19 i durant un temps raonable.
Organització de l’equip
Progressivament, l’organització centrada principalment en la resposta a la COVID-19 s’ha de reorientar cap a l’atenció a tots els problemes de salut de la població i la prevenció de malalties. Caldrà anar evitant, progressivament, l’existència de consultes (i professionals) específiques per pacients sospitosos de COVID-19 i anar iniciant l’activitat presencial als centres. En un primer moment pot ser raonable aplicar mesures de separació a la sala d’espera (dependran de cada centre, evidentment). En podrien ser exemples d’actuacions en aquest sentit:
- Truqueu abans de venir (permet classificar, orientar, resoldre, prioritzar…). Aquesta valoració pot ser feta pel personal administratiu en casos molt clars i en la resta ha de ser feta per la metgessa o la infermera del pacient sempre que sigui possible a fi d’aprofitar el coneixement i el vincle que dóna la longitudinalitat.
- Situar en un espai (físic o temporal) aquelles persones inicialment sospitoses de COVID-19. Permet aplicar més racionalment mesures de protecció per professionals i pacients.
- Ordenar l’agenda de manera que intercalem visites presencials amb altres telefòniques o virtuals o a domicili. Permetrà mantenir sales d’espera menys plenes.
- Combinar les agendes de professionals de manera que mentre uns professionals fan atenció a domicili o visites a distància (telèfon o correu electrònic) els altres la facin presencial al centre a fi de mantenir les sales d’espera menys plenes.
- Augmentar el nombre de visites a domicili: menys persones a sala d’espera. Mantenir-ho especialment per a immunodeprimits i gent gran.
- Ordenar l’atenció domiciliària segons tipologia de l’atenció, per evitar anar a domicilis de pacients no sospitosos després d’altres que sí que són sospitosos de COVID-19.
La nova normalitat: una oportunitat de canviar
La situació de pandèmia ha fet saltar pels aires les inèrcies de treball instaurades en el temps transcorregut des de la reforma de l’atenció primària. La sortida de l’excepcionalitat portarà a una fase intermèdia abans de la instauració d’una nova normalitat. És durant aquesta fase intermèdia que podem aprofitar per repensar el que hem estat fent, separar el gra de la palla, deixar de banda actuacions sense valor i instaurar noves maneres de funcionar. Si les professionals interioritzem aquests canvis, impregnarem l’organització amb ells i els pacients els assumiran sense gaire problema.
Com a punt de partida, cal tenir clars les característiques que hem de preservar perquè aporten valor a la tasca de l’atenció primària: l’atenció longitudinal i accessible (una i altra van associades). Veure més sobre el tema aquí i aquí.
Algunes mesures en aquest sentit serien:
- Per a mantenir la longitudinalitat és bàsic que professionals, fonamentalment metgessa i infermera, mantinguin el mateix cupo de pacients al llarg del temps. Per això cal dotar als CAPs d’una plantilla suficient sense contractes precaris de mesos.
- Evitar dispositius d’urgències (que acaben no atenent urgències) en els EAPs. Les mateixes professionals hem de reservar la denominació urgència per aquelles situacions que mereixen “aturar-ho tot” (deixar de fer les visites que fem per fer-ne una de nova: sospita d’IAM, hemorràgia important, fractura oberta…).
- Evitar dispositius dispensaritzats (com professionals que sols fan atenció domiciliària, infermeres que sols fan crònics, professionals que sols fan residències, professionals que sols visiten “respiratoris”, etc.) i que totes les persones siguin sempre ateses per la seva infermera i/o metgessa de família (tant en consulta com a domicili, tant per processos aguts com per crònics), tots els dies feiners de la setmana.
- Assajar, en canvi, models d’atenció d’un conjunt de persones per 2-3 infermeres/metgesses de família (que permetin substitució fàcil per algú conegut abans que deixar de tenir professionals de referència.
- Organitzar la feina i les agendes de manera que s’adaptin a les demandes que tenim i no al que “voldríem” (i mai aconseguirem així). Hem de buidar-les de visites autogenerades i permetre que responsablement els pacients tinguin hora (el mateix dia) amb la seva infermera/metgessa de família. Hem d’iniciar el dia amb l’agenda ben buida. A mitjà termini tindrem menys demanda. Més sobre el tema aquí, aquí i aquí.
- Deixar de fer coses inútils o de poca utilitat, amb les que ens autogenerem feina:
- Proves innecessàries (incloent-hi anàlisis). En lloc de tantes proves, potenciar l’anamnesi i l’exploració física, conèixer el valor que aporta cada prova, practicar la vigilància expectant.
- Visites de control a patologies cròniques innecessàries (si ara hem allargat terminis, per quina raó no ho podem fer habitualment…?)
- Informes absurds.
- Controls de processos aguts que es poden obviar explicant a la pacient l’evolució previsible i quan li cal tornar a consultar, comptant amb el criteri i la capacitat d’autocura.
- Evitar medicalitzar malestars de la vida quotidiana (angoixa-tristesa-laborals…) i recomanar actius socials per abordar-los.
- Evitar medicalitzar consultes per nimietats (refredat, petita ferida…): si ho fem reforcem que tornin!
- Retornar la responsabilitat de la gestió de l’agenda a cada professional, que pugui decidir-ne l’estructura garantint accessibilitat i longitudinalitat a la seva població, adaptant-la a la situació variable de les necessitats dels pacients: finals de vida, cures importants a domicili, etc.
- Aprofitar les eines de telefonia i informàtiques que hem après a usar durant aquestes setmanes, sense malmetre la relació personal amb les pacients, tant per donar resposta a les demandes (per telèfon, correu electrònic, vídeo consulta -per a pacients coneguts-) com per informar de resultats d’anàlisis i proves.
- Potenciar la visita domiciliària per les professionals de referència (infermera i metgessa) de pacients crònics i immunodeprimits per a minimitzar riscos i per aprofundir en el coneixement del context en què viu el pacient, dels recursos materials i socials de què disposa.
- Recuperar l’atenció pal·liativa com un servei propi d’atenció primària prestat per les professionals que coneixen la pacient i el seu context.
- Incentivar l’atenció longitudinal per part de les professionals.
- Mantenir el sa “No vingui, truqui” que pot permetre evitar visites presencials innecessàries, ordenar-les i prioritzar-les. Per a facilitar-ho, cal que l’atenció telefònica es faci directament per part de l’EAP, no per dispositius externs com el call center que no coneixen el funcionament dels equips i que, per tant, no poden donar la millor resposta a la demanda del pacient.
- Resoldre tots els motius de consulta en el moment i no limitar-los a un nombre determinat per a no generar visites futures.
- Repartir entre tots els membres de l’EAP tasques que poden ser fetes per diferents professionals (especialment entre infermeres i metgesses de família, però també potenciar el paper de l’administratiu sanitari i les auxiliars d’infermeria). Que el personal administratiu tingui població assignada per a millorar l’atenció a la població.
- Incorporar la visió social i treballar amb perspectiva sociosanitària, tant amb les treballadores socials dels equips com des de les consultes.
- Crear comunitat als nostres barris i pobles. La xarxa social s’ha mostrat imprescindible per atenuar els efectes d’aquesta crisi i ha millorat les condicions de vida als llocs on existeix.
Hi ha mesures que no depenen dels equips però que hem d’exigir als càrrecs de les nostres organitzacions i al Departament de Salut que les mantinguin o les posin en marxa i, si no estan en les seves mans, que pressionin perquè siguin possibles:
- Dotar a les professionals de l’utillatge necessari per a les visites telemàtiques i el teletreball (mòbils d’empresa, auriculars amb micròfon, càmeres, entre d’altres).
- Centraletes telefòniques capaces d’atendre i processar el volum de trucades que es genera als CAP i un nombre d’administratius que es correspongui al volum i nivell de complexitat de la feina que assumeixen. Desmantellar el call center.
- Deixar de fer perdre temps als equips amb requeriments de professionals de suport no assistencials (direccions, gestors, farmacèutics…) que destorben la feina clínica i no aporten valor: complimentació de registres, revisió de llistes, etc. Acabar amb la direcció per objectius i incorporar la quantitat al sou base.
- Nova gestió de la incapacitat temporal:
- Reclamar l’autodeclaració per a baixes curtes (1-5 dies). Començar pels treballadors de l’Administració i empreses públiques.
- Mantenir la validesa de la documentació emesa electrònicament, que permeti evitar contacte directe (si no és necessari) i enviament electrònic d’informes de baixa, continuïtat o d’alta (com s’ha fet durant la pandèmia de COVID-19).
- Eliminar la sol·licitud d’informes per part de l’ICAM a petició de les mútues laborals (MATEPSS) que qüestionen la labor de les metgesses de família.
- Reclamar que es mantingui la recollida del pla de medicació a la farmàcia.
- Adscripció de totes les residències als EAP, dotant-los del personal necessari per atendre-les i així garantir el dret de tota ciutadana a tenir metgessa i infermera de família assignades (una mesura senzilla seria incorporar de forma interina a metges-infermeres que treballen a les residències, allà on sigui necessari).
- Potenciar les cures a la dependència a domicili i integrar les treballadores del servei d’atenció domiciliària (SAD) als EAP.
Tots aquests canvis comporten un canvi cultural profund molt difícil de fer, però que la commoció que la pandèmia ha generat fan que sigui possible d’imaginar. La població ha fet canvis, ha assumit la valoració telefònica sobre la conveniència de la visita presencial i la resolució a distància de part dels motius de consulta, ja sigui per telèfon, correu electrònic i fins i tot vídeo trucada. No hem d’oblidar, tanmateix, el valor del contacte directe, de la mirada, de l’escolta, del silenci, de les mans, dels somriures… Tampoc que en zones econòmicament desafavorides, l’accés a la tecnologia és pitjor i hem de posar mesures per no deixar sense atenció a qui més dificultat té per accedir al sistema sanitari.
La crisi econòmica que la COVID-19 ens deixa serà devastadora i hem d’estar preparades per acompanyar el patiment de les nostres pacients sense medicalitzar, incorporant la visió social i comunitària a les nostres consultes i amb coordinació amb els serveis socials.
En definitiva, la pandèmia ha canviat la nostra realitat. Cal que les professionals entomem el repte i revisem la nostra manera de treballar, assumint que podem fer les coses de manera diferent i transmetent-ho a la població, que ens coneix i confia en nosaltres. Ens hi atrevim?
Podeu consultar l’article en castellà al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària
