Pedro Gullón (Madrid, 1988) és epidemiòleg i especialista en medicina preventiva i salut pública i Javier Padilla (Madrid, 1983) és metge de família. En plena pandèmia del coronavirus, han escrit el llibre Epidemiocracia: Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo, editat per Capitán Swing. El llibre reflexiona al voltant de la pandèmia del coronavirus però també sobre les pandèmies passades i les causes i els contextos socials i polítics que propicien el sorgiment d’aquestes. La principal tesi que defensen els autors és que les epidèmies sí que distingeixen de classes socials. “Les persones de classes socials menys benestants tenen més susceptibilitat a patir el coronavirus, perquè tenen treballs més precaris, viuen en habitatges més precaris, tenen pitjors condicions de vida i, per tant, estan més exposades a contraure el virus. A més, tenen major vulnerabilitat mèdica”, assenyala Gullón.
El llibre apareix el juny de 2020 amb l’impacte de la COVID-19 però, feia temps que anàveu amb la idea d’escriure una cosa així?
Javier Padilla: El llibre va ser un encàrrec editorial del dia 10 de març, quan això començava a posar-se malament. El dia 13 ja teníem un esquema, sempre mirant a la idea que no fos un llibre de la conjuntura, sinó mirant a epidèmies passades, escrit en el context en què estem però plantejant també cap a epidèmies futures.
Pedro Gullón: Acostumem a dir que és un llibre sobre el coronavirus però no temàticament. No volem que sigui un llibre sobre el coronavirus sinó sobre totes les epidèmies i sobre tot el que ha anat passant. De fet, moltes coses i informació són pensaments que ja anàvem arrossegant d’abans, la qual cosa facilitava molt la tasca. En una situació normal, escriure un llibre en tres mesos és pràcticament impossible, però molta informació i idees ja les teníem.
Una de les idees que defenseu és que les pandèmies són més problemes socials que mèdics. Per què? Quins són, en aquest sentit, les causes de la pandèmia?
J: Aquesta idea va també lligada a la idea que les malalties són més problemes socials que mèdics, en termes generals o, almenys, pel que fa a les causes. Podríem al·ludir a tres causes fonamentals per veure d’on sorgeixen situacions com les pandèmies actuals. D’una banda, l’increment de la invasió d’ecosistemes, que s’ha produït molt especialment en els últims quaranta anys, en els anys vuitanta, que es produeix una intensificació dels processos de contacte entre humans i animals que potser no es donaven prèviament i que afavoreixen l’aparició de malalties en humans. D’altra banda, un tema més d’expansió com seria la popularització dels transports massius a grans distàncies, no solament pel turisme sinó per temes relacionats amb els negocis. I després hi ha un aspecte relacionat més amb la resposta que donem, que és la comptant pressió sobre els sistemes públics de salut, que fa que hi hagi països en els quals es dificulta la capacitat de resposta a situacions com l’actual. Serien tres aspectes fonamentals que ajuden a veure una mica el marc.
P: Volem allunyar-nos del determinisme. Això que hem anomenat en el llibre ‘substrat epidèmic’, que es resumeix en aquests tres factors que ha explicat el Javier, és com entenem que sorgeixen les pandèmies a partir dels anys vuitanta i més específicament en el segle XXI. Però pandèmies, n’hi ha hagut i n’hi ha ara i n’hi haurà, i cadascuna té el seu context específic i el seu propi substrat epidèmic.
Una altra de les tesis principals del vostre llibre és que les epidèmies sí que distingeixen de classes socials. Què us porta a sostenir aquesta idea quan el que hem sentit aquests mesos és que el coronavirus no entén de classes socials?
P: La idea de mostrar que el virus no entenia de classes socials partia d’una premissa que és positiva, que és mostrar la interdependència i la vulnerabilitat humana cap a la malaltia, però estava ignorant gran part de la figura. Això ho podia dir igual un futbolista de Reial Madrid en un xalet de 300 m², on si un era positiu podia aïllar-se bé de la família, i l’escoltava de la mateixa forma una caixera de supermercat que ha de seguir treballant durant el confinament, veient a persones tot el dia, i tornant a casa i segurament havent de seguir cuidant d’un familiar i convivint en un pis de 40 m² 5 o 6 persones. Si analitzem aquestes característiques podem veure, doncs, com el virus sí que entén de classes socials i això és a tres nivells. Un d’ells és la susceptibilitat més gran a contraure la malaltia. Les persones de classes socials menys benestants tenen més susceptibilitat a patir-la perquè tenen treballs més precaris, viuen en habitatges més precaris, tenen pitjors condicions de vida i, per tant, estan més exposades a contraure el virus. El segon és que, a més, tenen major vulnerabilitat mèdica. Qui són les persones que tenen més vulnerabilitat en termes de possible mortalitat o conseqüències més negatives? Doncs les persones que tenen una malaltia pulmonar obstructiva crònica, les persones amb diabetis, malalties cardiovasculars… Curiosament, totes aquestes malalties segueixen un patró social, de manera que les classes menys benestants també tenen més risc a agafar la malaltia, a les conseqüències mèdiques de la malaltia i també més risc a les possibles conseqüències econòmiques de la crisi derivada de la pandèmia. El virus entén de classes socials a molts nivells.
La crisi sanitària de la COVID-19 està generant una important crisi econòmica i social. Una precedeix a les altres o estan totes interrelacionades?
J: En el llibre fem referència al concepte de ‘crisi matrioska’, com unes dimensions de la crisi que contenen altres. Sí que podem dir que hi ha una certa concatenació o cronologia de com hem anat entenent-les, però totes estan relacionades. Sí que és cert que primer hem passat per una crisi sanitària, després s’ha parlat de l’impacte que tindria la crisi econòmica posterior, i ara també hi ha certes anàlisis que inclouen també l’existència d’una crisi ecològica que travessa totes les altres, inclosa amb una crisi de cures que s’ha fet molt evident en l’època del confinament. Però això no vol dir que tinguin una cronologia, sinó que s’estan relacionant en tot moment entre si. Crec que és molt important ser conscients que no podem donar només una resposta sanitària a una crisi com la de les circumstàncies actuals, perquè llavors estaríem menyspreant la necessitat de resposta econòmica, social, ecològica… la resposta ha de ser completament transversal, amb efectes que interaccionin amb la crisi ecològica, la crisi social, amb la crisi de cures… perquè si no, ens quedarem amb una resposta molt superficial i que, a més, acabarà impactant de manera preferent només en sectors molt concrets de la població.
És difícil que una crisi que porta mort i pobresa ens faci millors persones.
També es comenta que hi haurà un abans i un després de la COVID-19. Pot la pandèmia comportar un canvi profund en les estructures econòmiques i socials?
J: L’altre dia vaig llegir una entrevista a Naomi Klein on deia que no és que situacions com l’actual per se fossin elements de canvis d’època, però que els canvis d’època es donaven en situacions com l’actual. És clar que res canviarà només pel que ha passat, però s’obre un escenari de canvi i això sembla indubtable. No hauríem tingut un ingrés mínim vital a l’estat espanyol si no hagués produït la pandèmia. D’aquesta manera, es pot evidenciar que hi ha coses que estaven presents per poder canviar. El que passi en l’àmbit europeu serà un element bastant determinant de fins a quin punt ens pot influir en les nostres vides diàries els canvis posteriors que tinguin lloc. Després, hi ha altres elements que estan relacionats amb el tema dels transports. Sembla que hi ha discursos que vaticinen un canvi total en els elements del turisme. El turisme com a element de consum, el turisme massiu, canviarà, perquè l’emergència ecològica en la qual ens trobem farà que canviï. Una altra cosa és que hagi de canviar per això o que seguim alimentant-ho fins a un moment en el qual hagi de canviar per circumstàncies materials més notables. Jo no seria tan determinista de relacionar la COVID-19 com a element de canvi; sí que seria més determinista en relacionar la COVID amb l’espai en el qual pot ocórrer un canvi, o no.
P: De fet, fent referència a un dels mantres que també es diu, que és que ‘aquesta crisi ens farà millors’, una frase que sol repetir en Javier en algunes entrevistes és que és difícil que una crisi que porta mort i pobresa ens faci millors persones.
Tenim un problema si l’única manera que tenim de pensar un futur sense cotxes és una pandèmia. O si l’única manera que tenim de pensar en l’assoliment de certes conquestes socials és una situació amb centenars de milers de morts i amb una crisi econòmica posterior que devastarà a milers de famílies.
El confinament va millorar la qualitat de l’aire, fet que es va notar en el medi ambient. Haurem après la lliçó o això haurà estat només un miratge?
J: Mentre no canviïn les causes fonamentals, que són les que fan que estiguem en un model econòmic concret, no canviarà res. Jo crec que tenim un problema si l’única manera que tenim de pensar un futur sense cotxes és una pandèmia. O si l’única manera que tenim de pensar en l’assoliment de certes conquestes socials és una situació amb centenars de milers de morts i amb una crisi econòmica posterior que devastarà a milers de famílies. Crec que cal pensar en futurs que vagin a part de grans xocs d’aquest tipus, perquè són futurs que, a més, ja s’estan plantejant. Sí que és cert que una situació com l’actual pot obrir la finestra a una situació més favorable, però les propostes ja hi eren.
P: És que, de fet, si no atenem aquestes propostes, la ‘nova normalitat’ s’assembla a la vella normalitat però amb mascaretes, sense cap mena de canvi més enllà. En el llibre parlem també de la qualitat de l’aire. Hi ha moltes opcions polítiques que es duen debatent des de fa temps respecte a un urbanisme saludable. Ara potser hauríem d’aprofitar aquesta oportunitat per treure-les al debat públic. Ara és el moment de treure totes aquestes batalles que es portaven parlant des de fa temps.
La gestió política de la crisi sanitària de la COVID-19 ha estat diferent en els diferents països. Penseu que les actuacions unilaterals són eficaços o hagués estat millor un abordatge multilateral?
J: Jo crec que no hi ha un abordatge unilateral real, perquè encara que hi hagi una certa il·lusió que cada un té sobirania per fer el que vulgui, a la pràctica no és així. S’han vist casos com el de Suècia, per exemple, en què es va decidir prendre una mesura diferent dels altres. Pensaven que anaven a tenir capacitat per mantenir l’activitat econòmica, però en un món globalitzat en el qual hi ha una interconnexió entre els diversos actors, si els actors paren, tu també has de parar, perquè estàs pedalant sense cadena, per dir-ho d’alguna manera, no vas enlloc. El que està clar és que si es pensa en àmbits com la Unió Europea o l’Organització Mundial de la Salut com a àmbits amb capacitat de governar i de desenvolupament de polítiques comunes, aquestes institucions s’han de posar en relleu en situacions com aquestes. L’OMS ha sortit malparada d’aquesta pandèmia, no tant per les seves mesures o no mesures, sinó perquè la gent ha vist que és una entitat amb molt poca capacitat d’execució.
Jo crec que la unilateralitat en realitat no existeix, sinó que el que fan els països és intentar navegar dins d’aquestes interconnexions, intentant adaptar la resposta majoritària al context propi. Però la majoria de les respostes que s’han donat en els diferents països han estat relativament similars, és a dir, cadascú ha tancat part de l’activitat econòmica, l’ha anat obrint quan ha cregut que la situació estava millor… i després, aspectes comuns com la circulació de persones en els diferents països s’han anat pactant. Així que jo crec que l’entorn material d’interdependència i connexió entre les diferents regions és el que ha fet que la resposta no sigui tan unilateral com pugui semblar i com alguns països han intentat vendre.
Seguint aquesta mateixa línia, amb el que comentaves de l’OMS, creieu que calen estructures internacionals més forts i potents?
P: Està clar que el paper de l’OMS ha deixat bastant de desitjar, en el sentit de quina capacitat té per coordinar. Ja no només pel que fa a la capacitat executiva, sinó en la cooperació entre els països i l’ajuda humanitària necessària en la resposta al coronavirus o en intentar que la resposta sigui ja no només amb elements comuns, sinó amb justícia global. Hem arribat al moment en què més necessitàvem en el món l’OMS, perquè tenim un sistema global que genera pandèmies, però que després no és capaç de respondre globalment a elles. Arribem a aquest moment amb una OMS molt afeblida i que surt, a més, ferida gairebé de mort, quan una de les potències mundials més importants, com són els Estats Units, decideix retirar tot el seu finançament i veiem com, de mica en mica, aquest finançament públic, que té l’element de control democràtic i rendició de comptes, és substituït per capital privat.
Ens hem trobat amb una emergència sanitària certament, però, en realitat hi ha emergències cada dia en moltes parts de món, ja siguin de pobresa, econòmiques, mediambientals o de drets humans.
J: En el cas del coronavirus penso que hi ha dues singularitats. D’una banda, l’escala. Quan va ocórrer l’epidèmia de l’Ebola va ser un problema que ens va incumbir només en el moment en què va saltar les fronteres i va arribar a Europa, Estats Units… per l’altra, el que està clar en aquest cas és que s’ha produït una saturació dels serveis. Aquesta emergència de salut pública en l’àmbit global ha aconseguit saturar tots els sistemes sanitaris públics de tots els països. Aquesta és una cosa molt notable. No vol dir que no hi hagi grans emergències socials que tinguin impacte en la salut, però tenen capacitat per saturar societats, diguéssim, no serveis. La taxa de pobresa que tenim a Espanya, per exemple, segurament tingui a llarg termini una repercussió en la població tremendament elevada. La singularitat de la pandèmia és que ha vingut ràpidament, de cop arriba i satura els sistemes sanitaris, i tenim molt poques eines per enfrontar-nos a ella. Contra la pobresa sí que tenim eines per fer-ho, una altra cosa és que no es duen a terme. Contra això no teníem eines per fer-hi front més que quedar-nos a casa nostra. La repercussió que ha tingut això sobre la mateixa dinàmica del sistema ha estat tremendament forta.
Aquesta emergència de salut pública en l’àmbit global ha aconseguit saturar tots els sistemes sanitaris públics de tots els països.
En el llibre parleu de l’era de l”Antropocè’, l’època en què l’activitat humana ha començat a generar efectes massius a escala mundial. La capacitat de transformar els ecosistemes per part dels éssers humans és l’element característic de la nostra època històrica?
P: En el llibre intentem allunyar-nos d’aquesta frase que s’ha repetit tant aquests mesos, que diu que “el virus som nosaltres”, l’ésser humà. Aquest punt de vista ecologista ha estat una anàlisi que han fet moltes persones, que diuen que hi ha una relació amb la crisi ecològica i la crisi que vivim ara. En el llibre intentem virar del concepte ‘antropocè’, des del qual és l’ésser humà el que modifica l’entorn, al concepte ‘capitalocè: és l’ésser humà, sí, però amb les circumstàncies econòmiques i el sistema econòmic existent, en aquest cas el capitalisme, el qual provoca aquesta situació d’invasió d’ecosistemes, que vénen accelerades des dels anys vuitanta, quan els pactes de Washington i el nou liberalisme provoca una acceleració encara més alta de l’economia. En el context actual, les pandèmies no es poden intentar analitzar sense plantejar-les des del sistema econòmic en el qual vivim els éssers humans, aquest ‘capitalocè’.
Pel que fa a l’atenció primària, creieu que s’ha fet prou per potenciar-la durant aquesta crisi?
J: L’atenció primària té una crisi que no és conjuntural, és estructural, des de fa dècades. Està clar que el que no s’ha fet en una situació de crisi és canviar la tendència del que s’ha anat fent en les dècades anteriors. Sí que crec que, almenys en la part final de la crisi, hi ha hagut una certa revalorització del seu paper i un cert reconeixement i presa de consciencia de que sense una atenció primària forta, el sistema no va enlloc. Però bé, és que salut pública i atenció primària, que són els punts centrals des d’on s’hauria d’aixecar la resposta al coronavirus des d’un sistema de salut com el nostre, són els sectors que més retallades han sofert en l’última dècada. Llavors, és lògic que la resposta que hagin pogut donar hagi estat més debilitada. Està clar que sense una atenció primària i una salut pública forta tornarà a venir una nova onada del virus que serà igual o pitjor que l’anterior.
Recentment, parlant amb companyes de Barcelona, em van comentar que estaven molt emprenyades perquè estaven fent que elles fessin l’estudi de contactes, a més d’estar atenent els casos de COVID, les patologies habituals, les patologies que s’han agreujat amb el confinament i les que estan sorgint ara amb la crisi econòmica posterior a la sanitària. Està clar que l’atenció primària seguirà fent aigües, seguirà aguantant com pugui. Hi ha coses que s’han anat millorant, com és la capacitat diagnòstica en l’atenció primària o el nombre de personal en salut pública, però segueix sent insuficient amb la situació actual.
P: En el llibre parlem de potenciar l’invisible i flexibilitzar el rígid. Potenciar l’invisible és potenciar l’atenció primària i la salut pública com a valors propis de sistema, entendre que el nostre sistema nacional de salut ha de pivotar sobre ells. I flexibilitzar el rígid és perquè creiem que hauríem també de fugir de muntar llits d’UCI només perquè hi ha hagut moments en alguns llocs d’Espanya on s’han saturat els llits UCI; no tenim per què tenir un sistema de pandèmia per a moments que no són de pandèmia. El que hem de tenir és un sistema hospitalari que sigui prou flexible perquè en moments de pandèmia pugui transformar-se. Això és una cosa que s’ha fet, de manera caòtica, quan hospitals de Madrid i Barcelona han triplicat els llits d’UCI. Nosaltres proposem que més que fer-ho de forma desordenada, provocant una càrrega en els professionals, emocional i de treball enorme, que això sigui part d’un procés organitzat. Que quan hi hagi augment de demanda siguem capaços de transformar diferents llocs per tenir aquesta capacitat de llits davant un augment de casos. I esperem que potenciant l’invisible mai arribi a ser de la mateixa manera que ho va ser el març.
Desenvoluparem un entorn de distribució de la vacuna que es basarà més aviat en l’àmbit competitiu i no cooperatiu.
¿Quin escenari creieu que pot haver-hi respecte a l’accessibilitat de la vacuna? Es parla que es necessiten mínim dos anys per poder abastir a tota la població.
J: El primer serà veure de quina vacuna estem parlant, quant triga a sortir una vacuna que sigui efectiva, segura… en segon lloc, està en joc tot el tema relacionat amb la propietat intel·lectual. Si la majoria dels esforços econòmics relacionats amb les vacunes s’estan fent des de proveïdors públics, no pot ser que paguem el mateix preu que si fos una inversió totalment privada. I després, ja entraríem en temes de producció, que segurament serà el factor limitador fonamental i que caldrà veure quants països tenen capacitat per posar indústria pública a treballar-hi o que les indústries privades es puguin posar al servei del que és públic per treballar per a aquesta producció.
Per altra banda, hi ha un punt fonamental que és que, tenint en compte que parlem d’una pandèmia, l’ideal i lògic seria anar a escenaris de justícia global, que el que féssim fos determinar quins països i quins grups de persones en aquests països han de tenir un accés preferent segons diversos criteris, com la gravetat de la malaltia, la repercussió que pugui tenir la pandèmia sobre economies locals, etc. I determinar dins d’un propi país si s’han de vacunar primers els treballadors essencials, la gent gran… A escala global, jo crec que no és el desitjable i és el que hauríem d’evitar, però si haguéssim de fer d’endevins, segurament podem afirmar que anem a un escenari de dues velocitats: una velocitat que serien els països de renda alta i renda mitjana-alta (Unió europea, Japó, Xina, EUA, Austràlia…), que farien una captació inicial de la vacuna, i després els països de renda baixa o mitjana-baixa. Segurament, l’OMS o altres institucions supranacionals intentarien que no fos així, però ja hem vist com funcionen països com els Estats Units, intentant comprar tractaments com el remdesivir. Aleshores, encara que potser Perú tingui una necessitat major de la vacuna que la que pugui tenir Holanda, està clar que Holanda no deixarà que sigui Perú qui accedeixi de forma preferent a ella, perquè Holanda no rendeix comptes davant la ciutadania del Perú ni cap institució global, sinó que rendeix comptes davant dels seus ciutadans. Desenvoluparem un entorn de distribució de la vacuna que es basarà més aviat en l’àmbit competitiu i no cooperatiu, com ha passat amb els equips de protecció individual, els reactius per a tests, o tots els diferents episodis d’aquesta primera temporada de pandèmia que estem vivint.
P: Jo voldria afegir un punt d’incertesa. Sembla que hem donat per fet que tindrem una vacuna, però caldrà veure, primer, si tenim una vacuna i, després, l’efectivitat que té aquesta vacuna. Si mirem epidèmies passades, encara no tenim una vacuna per al VIH, la SARS mai va tenir vacuna, la vacuna de l’Ebola tampoc va arribar… És veritat que hi ha una situació en què ja tenim vacunes en prova, però hem de tenir en compte sempre que aquests processos científics són llargs i que, de vegades, no donen el resultat esperat. És molt probable que la primera vacuna que surti, si és que surt alguna, tingui una efectivitat limitada. Crec que també pot ser problemàtic quan posem totes les esperances en un element únic que pot ser que no arribi. Per això hem de seguir actuant amb les eines que tenim ara.
