El vicepresident Pere Aragonès, la consellera Alba Vergés i el director del CatSalut Adrià Comella van presentar el Pla d’Enfortiment i Transformació de l’Atenció Primària (AP). Amb aquests ambiciosos objectius caldria esperar propostes que reforcessin els valors fonamentals de l’AP i que marquessin línies estratègiques que tots els equips haurien de tenir en compte a l’hora d’organitzar-se per a donar pas a una millor resposta a les necessitats de la població. Però aquest pla pateix del mateix mal de sempre: està fet pensant en una AP subalterna, sense capacitat de coordinació de la resta d’actors del sistema, i que dóna una atenció fragmentada sense tenir la longitudinalitat i la fortalesa d’uns i unes professionals de referència com un immens valor a preservar. A la pràctica el pla és només una proposta de mínims per a afrontar la crisi de l’AP que la pandèmia del COVID ha accentuat.
Les xifres
a) Diners. Diuen que s’invertiran 46,1 M€ aquest any, 125 M€ l’any 2021 i 126,9 M€ l’any 2022. Total 298 M€. La despesa en AP realitzada l’any 2018 va ser de 1.480 M€, la del 2010 va ser d’uns 1.720 M€, o sigui que ni en tres anys es recupera la despesa del 2010 (caldria afegir l’increment de l’IPC d’aquest període, que se situa en torn el 16%).
b) Nombre de professionals. Es planteja un increment de 3.810 professionals repartits de la següent manera:
- Recursos conjunturals mentre duri la pandèmia: 1400 professionals (referents Salut i Escola, gestors COVID i equips extractors COVID)
- Incorporacions estructurals 2020-2022: 306 metges/esses, 220 infermeres/ers, 750 auxiliars d’infermeria, 750 administratives/ius, 112 treballadores/rs socials, 150 nutricionistes i 115 psicòlegs/gues. Total 2.400.
- Ritme d’incorporació: 2020: 560 professionals, 2021: 1300 i 2022: 550
c) Quina aportació suposa, de mitjana, per a cada equip (EAP) tot el pla? (A Catalunya hi ha 374 EAP).
- 0,8 metges/ses
- 0,58 infermeres/rs
- 2 auxiliars d’infermeria
- 2 administratives/ius
- 0,3 treballadores/rs socials
- 0,3 psicòlegs/gues
- 0,4 nutricionistes
- 3,7 “conjunturals”
2400 professionals estructurals representen un augment del 12% sobre els 20.000 que tenim ara, i ens situaria per sobre del que teníem el 2010 (21.000). Pot semblar que així es recuperen les “retallades”, però de tot aquest personal, només el 22% és personal del nucli assistencial bàsic dels equips que és la medicina i la infermeria, fet que suposa una millora irrisòria. Dedicar el gruix de les noves contractacions a perfils de suport apunta a que es donarà prioritat a tasques administratives per damunt de les assistencials.
Els nous perfils professionals
La contractació de nous perfils professionals de la psicologia i la nutrició per a donar suport sense que els EAP estiguin degudament dimensionats és un perill. Suposa un pas més en la fragmentació de l’atenció a les persones i una fuga dels recursos d’allà on són prioritaris: la contractació de metgesses/es i infermeres/rs.
La incorporació de nous perfils professionals en els equips modifica la manera de treballar, de fer front a les necessitats de les persones que atenem. Pot tenir conseqüències positives o negatives, tal com reflexionem en el document “Al voltant del model d’atenció a la salut mental a l’APS“. I a més no es el moment!!! Primer dimensionin bé metgesses, infermeres, administratius… i després parlem de qui, com i quan
Les noves funcions
En l’última dècada ha augment la complexitat de les persones ateses en els EAP, s’han assumit tècniques diagnòstiques (ecografies, retinografies…) i terapèutiques (crioteràpia, infiltracions…). Ara, s’assignarà a alguns equips la tasca d’atenció de persones que viuen en residències (Catalunya disposa d’unes 64.000 places residencials) donant continuïtat al que ja s’ha iniciat durant la pandèmia. És una tasca que reclamem com a pròpia de l’APS, a la qual s’han de destinar els recursos necessaris. Així es va expressar en un escrit que vam subscriure més de 20 entitats professionals i ciutadanes. El pla de la conselleria contempla la dedicació d’un metge/ssa i dues infermeres/rs per a cada 500 residents, aproximadament, que implicaria una dotació de 128 metges/ses i 250 infermeres/rs només per a aquesta tasca.
Un enfortiment real de l’AP hauria d’aspirar a la recuperació de les activitats que en els últims anys s’han assignat a altres dispositius, com ara l’hospitalització domiciliària, els equips de cronicitat, o l’atenció a final de vida.
Desenvolupar amb qualitat les velles i les noves funcions requereix personal assistencial suficient, que es podria situar en les ràtios europees, de 9,6 metges/ses de família per 10.000 habitants, tal com reclama el president de la CAMFIC, Antoni Sisó, i 12,5 infermeres/rs.
Dotació, renovació d’infraestructures i modernització tecnològica dels CAPS
Es preveu una important inversió en eines tecnològiques: 1000 telefonia IP, 8000 webcam, 3000 ordinadors portàtils, 500 telèfons mòbils, 500 lectors òptics, i 600 kids de cribratge, que esperem que permetrà sortir de l’actual obsolescència tecnològica i millorar l’accés telefònic de la ciutadania als equips i la comunicació entre professionals i pacients, ja que aquesta crisi ha evidenciat el que ja se sabia, que contactar amb els CAP sense anar-hi presencialment és massa sovint una carrera d’obstacles.
Queda per concretar la renovació d’infraestructures, que es requereix de manera urgent per alguns CAP que no reuneixen les mínimes condicions higièniques. Es necessiten edificis que permetin circuits diferenciats segons patologia respiratòria o no, bona ventilació i possibilitat de neteja freqüent. Aquestes condicions no es podran aconseguir a curt termini, pel que sembla una bona idea la col·laboració amb institucions locals per aconseguir més espais. L’objectiu hauria de ser tenir espais suficients per recuperar l’activitat presencial plena com més aviat millor. Veurem la capacitat i la flexibilitat que tenen les direccions sanitàries i les municipals/comarcals per aconseguir-ho.
Com a tema pendent hi ha el replantejament de les necessitats dels CAPs en quant a infraestructures. Els CAPs de què disposem són majoritàriament petits, amb pocs espais per a activitats comunes, sales d’espera massificades i consultes sempre compartides que no permeten flexibilitat horària. En un futur no massa llunyà caldrà entomar-ho.
L’essència i les dimensions de la AP
Sobta que, ni a la nota de premsa ni a les presentacions que s’han penjat sobre el pla, no s’esmenti en cap moment la longitudinalitat. És ben conegut l’efecte beneficiós de la longitudinalitat en resultats en salut, en mortalitat i en despesa en serveis sanitaris. La longitudinalitat no és res més que la relació personal al llarg del temps entre el pacient i el professional de referència. Com pot ser que una característica que ha demostrat millorar la qualitat de l’assistència sigui contínuament obviada pels responsables sanitaris del nostre país?
El pla fa referència a altres característiques importants de l’AP com són el fet de ser l’eix vertebrador del sistema i la porta d’entrada, l’accessibilitat, la integralitat, la resolució… En cap cas aquestes característiques són incompatibles amb la longitudinalitat, ans al contrari, fan sinergia i augmenten la potència de l’AP.
Pla de millora de les condicions de metgesses/es i infermeres/rs
És una bona notícia que es reforcin els equips amb personal administratiu, TCAI, de treball social i els assistents d’equip (figura que hores d’ara és un misteri), però trobem a faltar que el pla inclogui un apartat destinat a fer l’AP més atractiva per a metgesses/es i infermeres/rs. Els darrers anys les persones que acaben la formació, opten de manera molt important per marxar del país, treballar en dispositius de suport, a les urgències hospitalàries o a centres privats. Cal elaborar un pla de millora de les condicions de treball i salarials per a recuperar el talent perdut i reconèixer l’esforç de les persones que ja treballen a l’AP, així com augmentar el nombre de places MIR i IIR i reconèixer l’especialitat infermera d’atenció familiar i comunitària com un requisit, encara que ara per ara no hi ha especialistes suficients, i cal per tant que sigui un merit molt valorat per a treballar a l’AP.
Com a solució per a donar resposta a la crisi del COVID aquest pla podria ser valorat positivament de manera parcial. Només de manera parcial perquè l’augment de personal que contempla no és suficient per donar resposta a l’augment del volum de feina que genera la pandèmia. A l’atenció a les residències (és molt positiu que segueixi en mans de l’AP) i al diagnòstic i seguiment dels casos de COVID cal afegir el rastreig de contactes i la gestió de les incapacitats laborals que se’n deriven i la col·laboració en els cribratges massius. A partir d’ara s’hi sumarà el suport a les escoles en COVID, els diagnòstics a la comunitat educativa, el desplegament del pla d’atenció a persones de major risc d’agreujar per COVID i encara no està clar si les incapacitats laborals dels progenitors amb fills amb PCR positives o contactes d’aquests. La sobrecàrrega és evident i els reforços minsos.
Transformació cap a què?
Estem davant d’un pla que es presenta com a ambiciós i amb propostes de canvi profund però que a la pràctica és un conjunt d’accions per respondre a les necessitats generades per la crisi sanitària del COVID amb alguns elements, com els nous perfils professionals, que, aplicats a una AP en crisi, poden distorsionar més que no pas reforçar el seu funcionament. És un pla insuficient, que no dóna resposta a les necessitats sanitàries i socials actuals i no projecta un futur gens esperançador per a l’AP. Temem que la transformació que pretén no sigui cap a una assistència més fragmentada, fonamentalment telemàtica, on la longitudinalitat sigui anecdòtica i que s’allunyi progressivament de la població.
D’altra banda, aquest és l’enèsim pla de millora de l’AP i és lògic que es rebi amb un cert escepticisme tenint en compte que cap dels anteriors s’ha acomplert, ni l’ENAPiSC ni tan sols els acords de sortida de la vaga del 2018.
Des del FoCAP creiem que treballar perquè el pla millori de veritat l’AP és essencial: un pla per millorar la salut de les persones amb una atenció integral i longitudinal a càrrec de la seva metgessa i infermera de referència. Per tant s’ha de plantejar la seva modificació, crear sinergies amb els professionals i la ciutadania i revertir aquestes mesures per donar realment resposta a les necessitats de la població.
Aquest és un article publicat al Fòrum Català de l’Atenció Primària