El director general de Salut Pública d’Astúries, Rafael Cofiño, recorda la roda de premsa en què es va anunciar el primer cas de Covid-19 en la seva Comunitat Autònoma. “Érem sinc persones assegudes sense màscares en una sala plena de gent, mira si no teníem ni idea”, assegura a SINC. Aquest metge de família assenyala així la “incertesa total” en els primers moments de la pandèmia i “el poc que se sabia d’algunes coses”.
Després d’un any de veure la ciència treballar en directe, la collita d’evidències ha estat pròspera: avui sabem millor que llavors com ens contagiem, com protegir-nos i qui és més vulnerable al SARS-CoV-2.
“Ha estat la primera pandèmia retransmesa minut a minut”, diu Cofiño, que assegura que és “molt difícil” comunicar la incertesa. Considera que per a la salut pública ha estat “molt complex” generar “empatia” i no “desafecció” a l’hora d’explicar avenços i dubtes. En aquest article repassem com la ciència ha il·luminat part de la foscor en què estàvem sumits fa un any.
Qui es contagia? El virus sí que entén de classes
Un dels primers eslògans de la pandèmia va resultar tan ben intencionat com erroni: “El virus no entén de classes”. La frase pretenia comunicar que la crisi de la Covid-19 era global, que cap país ni persona estava fora de perill de virus, i que la salut de cada un està interconnectada amb la de la resta.
“Quan va començar la transmissió comunitària descontrolada al març semblava que tothom era exactament igual de vulnerable”, explica a SINC l’epidemiòleg Pedro Gullón. “No se sabia com havia arribat [el coronavirus], però de sobte qualsevol podia estar contagiat”. El temps va mostrar que el SARS-CoV-2 no era tan imparcial.
Això no va sorprendre els experts: ja en el segle XIX el patòleg Rudolf Virchow es va adonar que les probabilitats de patir tifus depenien de factors socials com l’habitatge i el treball. Són diferències que s’observen, fins i tot, en malalties no infeccioses, com la diabetis. Al segle XXI, la Covid-19 no anava a ser una excepció. A poc a poc, l’eslògan inicial es va transformar en “ningú està fora de perill a menys que tots estiguem fora de perill”.
“El discurs va començar a canviar durant la segona onada, quan va ser més evident que hi ha desigualtats socials en salut perquè hi ha desigualtats socials”, aclareix Gullón. Es refereix a aquests mesos d’estiu en què, després de remetre la transmissió del coronavirus, va tornar a augmentar a poc a poc amb petits brots.
Temporers immigrants, persones amb males condicions d’habitatge, treballadors d’hostaleria, districtes de Madrid i Barcelona amb el doble d’incidència que altres… Va ser aquí quan es va veure que les condicions de contagi tenen un patró social.
“Temporers immigrants, persones amb males condicions d’habitatge, treballadors d’hostaleria, districtes de Madrid i Barcelona amb el doble d’incidència que altres… Va ser aquí quan es va veure que les condicions de contagi tenen un patró social”. Factors socioeconòmics i laborals influeixen en el nivell d’exposició a virus i també en la gravetat amb la qual es desenvolupa la Covid-19. El virus sí que entenia de classes, però ho hem entès nosaltres?
“Hi va haver discurs i bastants propostes per actuar de manera diferent, però l’emergència de la pandèmia ha portat a seguir fent les coses com fins ara”, lamenta Gullón. “Les ajudes als aïllaments que es van oferir després de l’estiu han quedat en res, i la renda bàsica d’emergència per a treballadors que no es poden acollir a un ERTO ha estat força oblidada”.
Gullón adverteix que la pandèmia i la crisi que vingui darrere “tindran conseqüències per a la salut mental i física” de les persones més vulnerables que ja es comencen a observar. “No es pot canviar el sistema laboral en dos dies, però potser es pot intentar que la crisi econòmica no afecti tant i pal·liar els efectes de la Covid-19 sobre la renda dels treballadors”.
Com ens contagiem? D’un gradient de gotes a aerosols
“Vam començar amb un contagi pel que canònicament enteníem per gotes, de més de 5 micres i a dos metres”, explica el MIR de Medicina Preventiva i Salut Pública Mario Fontán. “No s’havien introduït tots els matisos possibles perquè partíem d’unes nocions molt estanques de la medicina preventiva, tot amb un cert sentit, però molt dicotòmic i sense tenir en compte altres factors, com la ventilació”.
La realitat, però, mai és dicotòmica. “Es va veure que era una simplificació molt barroera d’un procés que s’assemblava molt més a un gradient”, comenta Fontán. “Gradient” és una paraula que també utilitza el director de l’Observatori de Salut Pública de Cantàbria, Adrián Aginagalde. Per a ell, una de les lliçons apreses és que el control en l’àmbit hospitalari, “on les superfícies són importants i la aerosolització ocorre en situacions d’especial risc i proximitat”, no és extrapolable a l’àmbit comunitari.
El “teatre de la higiene” va provocar que s’apliquessin polítiques de desinfecció d’hospitals a tots els àmbits. Avui sabem que la via de contagi més important és l’aèria per un contacte estret i perllongat.
L’avui anomenat “teatre de la higiene” va provocar que s’apliquessin polítiques de desinfecció pròpies d’hospitals a tots els àmbits, tot i que experts com Aginagalde ho rebutgessin. L’epidemiòleg adverteix de no cometre l’error oposat: “No vol dir que s’hagi de deixar de banda la higiene, tot el contrari. La desinfecció de superfícies en interiors segueix tenint un paper rellevant, i també la higiene de mans”.
“Les superfícies tenen la seva rellevància, però és complicat que hi hagi un contagi per superfícies en determinats àmbits”, aclareix Fontán. “En domicilis sí s’ajunten diverses vies de contagi, però la més important és l’aèria per un contacte estret i prolongat”.
Tot aquest coneixement es va traduir en les anomenades ‘3C’, que resumien tres comportaments de risc a evitar: els espais tancats (cerrados), el contacte proper (cercano) i els llocs concorreguts (concurridos).
On ens contagiem? La resposta està a l’interior
“Al principi no hi havia necessitat de discriminar on ens contagiàvem més o menys perquè es va imposar el confinament”, explica Fontán. Això va canviar amb la desescalada, que obligava a prendre mesures “més quirúrgiques” que generessin disrupcions “més lleus” a nivell social i econòmic.
Cofiño diu que “la taula” de BMJ va marcar “un abans i un després”. Es refereix a una anàlisi que va catalogar de forma gràfica els nivells de risc que representaven diferents activitats. No obstant això, lamenta que això no acabés amb el relat que certs espais “puguin ser insegurs quan no ho són”, com els parcs infantils.
? He traducido al español esta tabla tan importante de cara al otoño y a la vuelta al cole. Refleja el riesgo de transmisión de #COVID19 en distintas situaciones.
Está tomada de este artículo de @drnrjones @DrZeshanQureshi @trishgreenhalgh y otros. https://t.co/Z4smSDMVOY pic.twitter.com/TBIRko3DvN
— Eduardo Suárez ? (@eduardosuarez) August 26, 2020
Fontán considera que encara hi ha problemes sense solucionar a l’hora de saber on ens contagiem: “Partim d’evidències molt indirectes per deduir que els llocs on van estar els infectats són de risc, però és difícil de dilucidar”. Tot i que considera que conèixer les vies de transmissió ajuda a saber quines situacions són més perilloses, creu que la resposta a aquesta pregunta està menys clara del que ens agradaria.
Generar entorns saludables en els quals relacionar-nos amb menys riscos, respectant aforaments i ventilació, ens ha servit per a la Covid-19 però també ens servirà per a altres problemes de salut.
“La major part dels contagis serà a les llars perquè hi ha més contacte i menys mesures; per això s’ha posat l’accent en els domicilis, però l’important és controlar els llocs que conciten a persones no convivents, on més s’obren les cadenes de transmissió a nivell poblacional”. Fontán cita exemples coneguts: hostaleria, treball i, en menor mesura, el transport públic.
“L’interès de saber on ens contagiem no és una qüestió individual per evitar-los, sinó de regular la socialització en aquests espais i implementar mesures col·lectives”, afegeix. “Al final això és una qüestió de riscos poblacionals i de buscar les circumstàncies que permetin desenvolupar activitats amb un risc menor, que mai zero, com els exteriors i la ventilació”.
Algunes de les lliçons apreses van més enllà del coronavirus. “Generar entorns saludables en els quals relacionar-nos amb menys riscos, respectant aforaments i ventilació, ens ha servit per a la Covid-19 però també ens servirà per a altres problemes de salut”, comenta Cofiño.
Hi haurà una regulació més estricta d’interiors després de la pandèmia? “Que els entorns i dissenys urbans posen les coses fàcils perquè tinguem conductes segures en aules i espais de treball és fonamental”.
Qui ens contagia? Asimptomàtics coneguts
Era encara febrer quan l’Imperial College de Londres (Regne Unit) va calcular que dos terços dels casos exportats de la Xina no havien estat detectats. Al març un estudi publicat a Science va revelar el motiu: els infectats amb símptomes lleus -o sense ells- estaven propagant la pandèmia.
Que persones asimptomàtiques poguessin infectar altres va desencadenar cert pànic: qualsevol podia transmetre la Covid-19. Fontán considera que un error que s’ha arrossegat durant tota la pandèmia és associar “persones a contagis”, i també “al desconegut”. És l’alteritat pandèmica: “Ens podien contagiar les persones de metro, la gent que ens creuàvem pel carrer o al supermercat, però després arribaves a casa o quedaves amb amics i et treies la mascareta i tenies interaccions més afectuoses com si hi hagués una bombolla de seguretat que envoltés als que coneixem”.
Ens podien encomanar les persones de metro, la gent que ens creuàvem pel carrer o al supermercat, però després quedaves amb amics i et treies la mascareta com si hi hagués una bombolla de seguretat que envoltés als que coneixem.
“Ens preocupava més la quantitat de persones que el contacte entre elles”, diu en referència a les fotografies de la desescalada en què es veia a molta gent pel carrer. Per això creu que un punt d’inflexió va ser “no preocupar-se per desconeguts, perquè la interacció és mínima, sinó pels espais on es socialitza amb persones que coneixes”.
“La realitat és més subtil i en epidemiologia ens interessa com és la interacció entre les persones, perquè un contagi no es pot donar sense ella”, cosa que considera que no es va tenir en compte al començament.
Fontán pensa que els supercontagis i la dispersió del contagi és un altre tema que s’ha plantejat erròniament en termes individuals. “L’important és identificar quines situacions poden afavorir-lo, perquè no podem saber a priori qui pot infectar poques o moltes persones”, aclareix. A més, considera que aquest tipus d’esdeveniments “són cridaners” per ser fàcils d’identificar, “però segurament tinguin una capacitat limitada de liderar les dinàmiques poblacionals”.
Com ens protegim? L’èxit dels confinaments
“La gent no em creu, però el confinament domiciliari es basa en un parell de papers sobre les experiències de 1918 en unes poques ciutats dels EUA”, assegura Aginagalde. De fet, mai s’havia aplicat a Espanya ni Europa. “Les mesures no farmacològiques, com el tancament de col·legis i de centres de treball, eren una cosa escrita en els llibres d’història i ara són el dia a dia”.
Una cosa similar va succeir amb les mascaretes. “No havien tingut un gran impacte que poguéssim destriar en infeccions respiratòries agudes. Semblaven disminuir la transmissió d’algunes malalties com grip i gastrointestinals, però les evidències eren molt febles”, comenta.
L’emergència que va suposar el primer bufetada donat per la Covid-19 va obligar a provar. “Limitar de formes diferents la interacció social va passar de ser l’última bala a formar part de la pràctica diària”. Era hora de recórrer a confinaments i mascaretes, aquestes últimes com a forma de protegir als altres i evitar que el transmissor encomani.
Aginagalde creu que ha arribat el moment de tornar a avaluar l’ús de mascaretes en exteriors poc poblats, establir llindars revisats i afegir factors de risc addicionals. A més, considera necessari integrar la psicologia per avançar-nos a problemes de salut mental.
Quines intervencions perduraran en el temps? Cofiño creu que les màscares i els gels desinfectants sobreviuran a la Covid-19. Per la seva banda, Aginagalde reconeix que “ha arribat el moment” de reavaluar algunes intervencions com Radar Covid i l’ús de mascaretes en exteriors poc poblats. També incorporar tota l’evidència generada per establir llindars revisats i afegir factors de risc addicionals.
A més, considera necessari integrar altres disciplines, com la psicologia, per “avançar cap a models predictius” que ens permetin avançar i “saber per on anar a nivell poblacional”.
L’enorme experiment global que ha suposat la pandèmia ha generat gran quantitat de dades útils que s’han traduït en estudis, guies, documents d’actuació i metanàlisi. “Crec que avui tenim un coneixement prou assentat”, explica Aginagalde. “És veritat que la major part són modelitzacions matemàtiques, que són sempre estimacions i superposen l’anàlisi d’unes mesures amb d’altres, però ja es disposa d’evidències suficients amb un pes que no havíem tingut mai en salut pública”.
No oblidem que “les regles de l’evidència en salut públiques són diferents que en els assajos clínics aleatoritzats, perquè no hi ha d’haver grups controls”, emfatitza l’epidemiòleg. En altres paraules, “si tens una evidència a favor l’has de fer servir, no pots deixar a part de la població sense ella”.
