La major o menor facilitat d’accés als serveis sanitaris en qualsevol dels nivells del sistema públic o privat és un dels elements condicionants del grau de satisfacció dels usuaris. Per a l’atenció dels problemes de salut que no poden esperar, bé per la seva naturalesa o el risc vital que impliquen, els sistemes sanitaris disposen de recursos específics (urgències i emergències) en el marc dels centres hospitalaris i d’atenció primària i comunitària (APiC), habitualment connectats amb altres de tipus mòbil que poden arribar amb rapidesa a qualsevol punt de la comunitat i als domicilis.
En determinats moments de saturació assistencial i dificultat d’accés als recursos ordinaris (per exemple en els episodis epidèmics hivernals) és freqüent que s’incrementi de forma significativa la utilització directa dels serveis d’urgències i que es produeixen situacions de sobrecàrrega que, a vegades, arriben al col·lapse. Se sap que quan els demandants d’assistència en el sistema públic experimenten dificultats importants per accedir en un temps raonable als recursos hospitalaris o d’APiC (generalment a les consultes clíniques, a les proves diagnòstiques o a determinats tractaments) s’incrementa de forma ràpida i exponencial el seu grau d’insatisfacció i es potencia la subscripció a pòlisses d’assegurança privada.
En definitiva, mantenir un grau suficient d’accessibilitat als serveis i evitar unes llistes d’espera que puguin ocasionar perjudicis significatius als pacients i als seus familiars, ha de ser un dels objectius prioritaris dels planificadors i gestors.
Les dades del Ministeri de Sanitat corresponents a l’any 2022 indiquen que el temps mitjà d’espera per una intervenció quirúrgica no urgent va ser de cent tretze dies a Espanya, 151 a Catalunya i Aragó i, a l’altre extrem, 64 al País Basc i 39 a Melilla.
Respecte al temps d’espera per accedir a una consulta hospitalària, les dades de 2022 ens diuen que la mitjana en dies pel conjunt d’Espanya va ser de setanta-nou, 82 a Catalunya, 51 a Madrid i 29 al País Basc.
En aquest mateix any, el 23,3% dels pacients van trigar més d’onze dies de mitja en poder obtenir una cita per a consulta presencial amb el seu metge de família en el conjunt de l’estat. Més de la meitat han hagut d’esperar més d’una setmana per poder ser visitats en el seu centre de salut. En els darrers deu anys el temps necessari per accedir a una consulta presencial del metge de família s’ha anat incrementant de forma progressiva, i durant i després de la pandèmia COVID-19, el grau d’accessibilitat a aquest tipus de servei ha disminuït intensament i aquest fet ha tingut una traducció clara en el deteriorament de la satisfacció i qualitat percebuda pels pacients amb relació a l’APiC.
Les dades i panorama general en relació amb l’accessibilitat als serveis sanitaris per part de la població espanyola i catalana ens mostren una dinàmica clarament negativa que, a més, es va accentuant al llarg dels darrers anys incidint de forma intensa sobre els paràmetres que s’assenyalaven a l’inici d’aquesta anàlisi, amb referència especial al grau de preocupació de la població sobre el problema sanitari, a la insatisfacció i al ràpid creixement del percentatge de la ciutadania que ha subscrit una pòlissa privada d’assegurança de salut.
La comparació de la situació a Catalunya amb la resta de l’estat no la deixa precisament en un bon lloc, més aviat tot el contrari, ja que estem en els pitjors nivells en termes d’accessibilitat. En aquest cas sembla evident que les dotacions i les accions de planificació i gestió del model català no han repercutit de forma positiva sobre l’accessibilitat dels pacients als serveis, tant als de naturalesa estrictament pública com als concertats.
Satisfacció (de la població i dels professionals)
Si persisteix durant un temps més o menys llarg la situació crítica actual del sistema sanitari a Espanya i Catalunya, al final, l’únic component de la societat que estarà satisfet amb ell serà la classe política. Durant molts anys, en realitat fins fa molt poc, la frase més repetida pels polítics espanyols a un costat i l’altre de l’espectre ideològic era que teníem “el millor sistema sanitari del món”.
L’evolució de les dades objectives, no de les opinions, durant l’última dècada està deixant clar que estem assistint a un deteriorament progressiu del sistema, tan intens que avui la preocupació principal és evitar que arribi a ser irreversible. La Llei General de Sanitat de 1986, necessitada cada dia amb més urgència d’una reconsideració en profunditat, va instaurar un sistema nacional de salut tipus Beveridge, descentralitzat i amb objectius de progrés que, encara que no es van arribar a complir plenament, com per exemple el de la universalitat, van suposar un canvi positiu en el conjunt de l’atenció de salut que rep la ciutadania.
La reforma de l’antiga i ineficaç assistència mèdica ambulatòria i, bastants anys després, la promulgació de la Llei General de Salut Pública (2011) van introduir en el sistema enfocaments estratègics i operatius més moderns i efectius. Amb el pas dels anys, l’intens deteriorament de l’atenció primària i comunitària (APiC) i la manca de desenvolupament de la llei de salut pública han trencat amb una part significativa de les expectatives generades.
Abans de l’any 2011, la preocupació per la sanitat no es trobava entre les importants de la ciutadania espanyola i el percentatge de qüestionaris del Centre d’Investigacions Sociològiques (CIS) que la situava entre els principals problemes personals era inferior al 5%. Amb l’arribada de la crisi econòmica del 2008 la situació va començar a canviar ,i l’any 2011 el percentatge ja era del 7,7% per passar al 14,9% el desembre de 2022, per sobre de l’atur. Aquest significatiu i mantingut creixement (de fins a 3 vegades) del percentatge al llarg d’aquests anys és indicatiu de l’impacte sobre la preocupació que desperta en la població el deteriorament del sistema.
En una escala de l’1 al 10, el grau de satisfacció de la població amb el funcionament del sistema sanitari públic (baròmetre sanitari del CIS) també ha seguit una evolució clarament negativa, des del 6,68 de l’any 2017 al 6,04 de novembre de 2022. En aquest mateix any, el 44% de la població espanyola manifestava que el sistema sanitari públic necessitava canvis significatius. Quan el grau de satisfacció s’analitza per sectors del sistema, s’observa que és més alt per a l’atenció primària i comunitària (7,3 en 2012 i 6,23 en 2022) que per a les consultes hospitalàries (6,83 en 2012 i 6,1 en 2022) i que les xifres citades ens indiquen que l’evolució en ambdós àmbits és clarament negativa.
En el cas de Catalunya, el grau de satisfacció amb l’APiC ha passat del 7,29 en 2012 al 6,39 en 2022, i en el cas de les consultes hospitalàries del 6,67 al 6,12 en els mateixos anys. Aquestes dades ens indiquen que el grau de satisfacció a casa nostra amb el sistema sanitari i tant a l’APiC com a les consultes hospitalàries sempre és semblant o lleugerament més baix que el de la resta de l’estat.
És un lloc comú afirmar que els professionals sanitaris són el principal actiu del sistema i que per aconseguir que el seu funcionament sigui adequat és imprescindible que aquells actuïn en un context laboral i professional capaç de generar-les un grau suficient de motivació i satisfacció. A Espanya i Catalunya no es disposa de dades oficials relatives a aquest àmbit, però hi ha diferents estudis parcials de diversos centres i especialitats i en alguna comunitat autònoma, referits a metges i infermeres, que ens indiquen que existeix un grau elevat i generalitzat d’insatisfacció, tant en el context laboral (amb referència especial a la precarietat dels contractes), retributiu (un informe de la fundació Gaspar Casal de 2021 assenyala que els sous dels metges i infermeres espanyols es troba entre els més baixos de l’entorn europeu), càrregues de treball assistencial (considerat excessiu sobretot a l’APiC) i escàs o nul desenvolupament de la carrera professional.
Aquestes circumstàncies han generat un progressivament elevat grau de desmotivació i burnout entre els professionals i ha propiciat la proliferació de vagues, manifestacions i altres moviments reivindicatius, principalment en el segon trimestre de 2022 i els primers mesos d’enguany. Encara que no de forma quantitativa molt important, també s’observa un creixement del nombre de metges i infermeres que emigren a altres països.
Catalunya és una de les comunitats de l’estat que paga menys als seus metges i també es troba en el grup que menys els ha apujat el sou entre l’any 2009 i l’actualitat. Catalunya és també una de les comunitats amb més moviments migratoris de professionals tant cap a Europa com a altres llocs de l’estat.
Podem concloure que en aquest àmbit de la satisfacció de la població i dels professionals la situació a Catalunya no és millor que en altres indrets de l’Estat i, en alguns paràmetres, es situa clarament per sota de la mitjana espanyola.
L’atenció hospitalària
L’impuls principal pel disseny del model català va néixer de la necessitat de modernitzar i incorporar al sistema sanitari públic a la majoria dels nombrosos centres hospitalaris disseminats pel territori, gestionats en gran part per les institucions locals i comarcals. La constitució de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) l’any 1986 es pot considerar el punt de partida del model. L’any 2000, la XHUP, les xarxes de salut mental i sociosanitària i la resta de línies de serveis públics es van integrar en el SISCAT (Sistema Sanitari Integrat d’Utilització Pública de Catalunya), conservant els diferents tipus de centres públics i concertats l’autonomia per establir entre ells marcs de col·laboració de naturalesa diversa.
El Servei Català de la Salut (CatSalut) és l’organisme encarregat de controlar i gestionar el SISCAT a través dels convenis establerts amb les institucions que ostenten la titularitat dels centres. Si haguéssim de seleccionar dues paraules per definir la part hospitalària del sistema sanitari català no dubtaríem a escollir les de diversificació i externalització, traduïdes en la incorporació de molts proveïdors públics i privats a la sanitat pública i en l’adjudicació als mateixos d’una gran part de l’assistència que està obligat a prestar el Departament de Salut.
Catalunya és la comunitat de l’estat amb més llits hospitalaris per 100.000 habitants (3,7) i d’un total de 35.938 en formen part del SISCAT 18.089, repartits entre 67 hospitals (IDESCAT 2021).
La distribució de la despesa sanitària a Catalunya l’any 2020 ens mostra que el 61,93% es va dedicar als hospitals, mentre que l’atenció primària i comunitària (APiC) va rebre un 11,98% i la despesa en medicaments va suposar un 21,6% (11,7% en receptes i 9,86% en medicació hospitalària d’ús ambulatori).
El conjunt de dades anteriors és demostratiu del pes que en el sistema sanitari de Catalunya té la seva part hospitalària en tots els aspectes, i tant pel que fa al volum de recursos com a la despesa. També és en aquest àmbit on es fa palesa la diversificació de la provisió de serveis, molt més que a l’APiC, amb una munió d’entitats de titularitat i/o gestió pública o privada concertades pel CatSalut, i incloses en el SISCAT. El model sanitari català no s’escapoleix del marcat hospital centrisme que caracteritza al sistema estatal (i al de molts altres països), ans al contrari sembla accentuar-lo.
La planificació i distribució territorial dels recursos hospitalaris a Catalunya, com a la resta de l’Estat, manté un grau significatiu de cohesió amb la de la població, amb una disminució progressiva de l’accessibilitat geogràfica en les zones amb menor concentració d’habitants i majors dificultats de comunicació.
L’existència de múltiples entitats proveïdores ha incrementat les dificultats per assolir una planificació més coherent de les diferents tipologies i nivells de competència dels centres hospitalaris i d’alguna forma s’ha consolidat l’efecte d’emmirallament dels hospitals amb una projecció local o comarcal respecte als de referència d’àmbit regional o nacional, amb els riscos que aquest fet comporta en relació amb l’efectivitat, qualitat i seguretat de l’atenció de determinats tipus de processos i intervencions diagnòstiques i terapèutiques, sobretot en el terreny quirúrgic.
També cal assenyalar que el CatSalut, amb una certa freqüència, s’ha vist superat en l’exercici de les seves funcions de planificació operativa, contractació i avaluació de les entitats proveïdores hospitalàries per actuacions executades per aquestes entitats de forma autònoma i sense comptar amb autorització prèvia i aquest fet l’ha obligat a haver d’assumir les despeses generades, a vegades d’un volum molt important.
Els processos de reordenació de la part hospitalària del sistema són una altra assignatura pendent de model català. Les diferents temptatives projectades, sobretot en el camp de la delimitació i ordenació territorial dels centres de referència per a l’atenció de problemes d’alta complexitat, no han tingut èxit per les pressions de tota mena exercides per les entitats proveïdores afectades i diferents lobbies sanitaris.
