Les polítiques públiques s’adrecen a la població, però sovint sense atansar-s’hi realment. Apropar les polítiques, la gestió i els recursos sanitaris a la gent és clau per facilitar l’accessibilitat de la ciutadania i per establir les prioritats més properes a les necessitats dels potencials usuaris. Una característica que esdevé essencial i nuclear en el cas de l’atenció primària i comunitària (APiC). Perquè quan es tracta de definir els elements estructurals i organitzatius d’altres estaments de la sanitat, com ara els hospitals, quan són d’un nivell semblant de complexitat assistencial, docent i investigadora es poden seguir patrons comuns als diferents territoris, cosa que resulta inconvenient per a una APiC pertinent i equitativa.
Entre els paradigmes essencials d’una APiC efectiva i eficient destaca que estigui dissenyada per poder actuar amb el grau més gran possible d’adaptació a les característiques de la cultura, recursos comunitaris, sociodemografia, distribució geogràfica i epidemiologia dels problemes de salut de la població i en el territori.
Un model d’APiC dissenyada amb criteris centralistes estrictament homogeneïtzadors, posem com pel “cafè per a tothom”, mai no podrà assolir nivells òptims d’efectivitat i eficiència, ni respondre satisfactòriament a les necessitats i expectatives de la comunitat.
Precisament un dels problemes més habituals dels múltiples plans de reforma/innovació de l’APiC dissenyats a Catalunya en els darrers 15 anys —mai implantats— ha estat l’absència, total o parcial, de propostes clares i decidides per assolir un grau òptim de descentralització territorial en l’àmbit de la planificació operativa, control, organització i gestió dels recursos.
Ans al contrari, aquests plans no han servit per facilitar el desenvolupament de la capacitat d’autonomia i responsabilitat (amb el compromís efectiu de retre comptes) de gestors i professionals i, en conseqüència, han lesionat la capacitat resolutiva i d’adaptació al context que li cal a l’APiC.
En aquest marc de descentralització de la planificació operativa, les institucions territorials, principalment els ajuntaments, haurien de jugar un paper protagonista, tal com ja passa en altres països, sobretot del nord d’Europa.
Cal tenir en compte que cal evitar la potenciació de localismes injustificats que podrien afectar negativament la planificació i distribució territorial dels centres i serveis. I sense oblidar tampoc la influència paralitzadora dels corporativismes, les pors als canvis i a les singularitats.
A Catalunya l’estructura territorial del sistema públic es basa en les Regions Sanitàries del CatSalut i dins d’aquestes en els Sectors Sanitaris. Però l’APiC solament té com estructura pròpia l’Àrea Bàsica de Salut (ABS).
Per tal de reequilibrar el sistema i potenciar efectivament l’APiC en el conjunt de la sanitat mitjançant la descentralització real de les competències de planificació operativa i gestió, caldria valorar la desaparició de les ABS. D’aquesta manera, els equips i els centres actuals dependrien d’una nova estructura organitzativa d’àmbit territorial que substituiria els sectors sanitaris, amb les modificacions d’abast territorial i d’organització pertinents, per tal que poguessin exercir amb efectivitat i eficiència les seves competències sobre el conjunt de professionals i centres, sempre a partir d’una àmplia autonomia en planificació i gestió. Aquesta estructura es podria anomenar Departament Territorial d’Atenció Primària i Comunitària (Figura 1) i hauria de garantir els mecanismes i procediments necessaris de participació de les institucions i organitzacions locals en la seva estructura de comandament. Els recursos d’internament de naturalesa comarcal o local (no de referència) passarien a dependre directament —des de la perspectiva CatSalut— de la Regió Sanitària.
Una estructura com aquesta permetria l’acostament a les persones dels punts de decisió sanitària en APiC, facilitaria la coordinació funcional en termes de planificació i gestió del conjunt de professionals i recursos de la mateixa en el territori, així com les interaccions amb els seus actius comunitaris de salut. Significaria en definitiva dur a la pràctica les sempiternes declaracions teòriques sobre el paper fonamental de l’APiC. I altrament, possibilitaria l’assumpció d’una massa crítica que avui no tenen les ABS incrementant el seu pes específic com a sector o grup estructural en totes les negociacions sobre l’assignació de recursos professionals i econòmics. Permetria aglutinar des de les perspectives de planificació operativa, gestió i activitat i funcionament diari el conjunt de recursos sanitaris ambulatoris del territori i projectaria a tots els nivells, inclosa la mateixa societat, una imatge molt més potent de l’APiC. En aquest marc del Departament els seus equips d’atenció primària continuarien desenvolupant un paper nuclear, central, i es podrien potenciar molt més que fins avui els mecanismes de coordinació entre ells per una estructura de gestió dedicada exclusivament a l’APiC.
Som conscients de la dificultat que té una proposta d’aquest tipus, però també ho som que cal passar la pàgina de les anàlisis de les causes i de la descripció dels problemes de l’APiC i iniciar accions en la línia de “com” podem abordar des de diferents perspectives les innovacions que necessita.
1 comentari
Gràcies per la reflexió. Es ben cert que als anys 80s les ABS tenien sovint més capacitat de decidir com s’organitzaven, i la tendpència ha estat a restringir-la.