L’informe El sistema sanitario: situación actual y perspectivas de futuro del Consejo Económico y Social és destacable per l’amplitud de la visió temàtica, pel rigorós suport estadístic i pel suggeriment implícit de fils a seguir que es deriven de l’anàlisi realitzat en aquest informe de la situació.
Les notes següents són el resultat dels suggeriments més interessants de l’informe i estan focalitzats, en aquest cas, en l’ús racional dels medicaments i el copagament farmacèutic. Notes que expressen visions, posicions i conclusions, discutibles i susceptibles de revisió.
La despesa farmacèutica del SNS
El consum de productes farmacèutics és una part significativa de la despesa en sanitat pública. Segons el Ministeri d’Hisenda, l’any 2022 el consum en farmàcia del Sistema Nacional de Salut (SNS) va pujar a 21.540 milions d’euros, un increment del 46,4% respecte al 2014 (primer any de la sèrie del Ministeri d’Hisenda) –en euros de valor corrent–, i la despesa en medicaments va ser l’equivalent al 25,6% de la despesa sanitària pública total el 2022 (Quadre 1).
En aquest marc, la manera de gestionar els productes farmacèutics és especialment significativa per millorar l’eficiència en la gestió dels recursos sanitaris públics, ja sigui en la forma d’usos més racionals dels medicaments o bé amb iniciatives en forma de copagaments. Es tracta de diferents polítiques amb diverses implicacions i resultats. Des d’aquesta perspectiva, l’objectiu és indicar algunes consideracions sobre cadascuna de les formes esmentades, des de la constatació que la millora de la salut pot estar més correlacionada amb l’ús racional dels medicaments que amb un increment de la despesa farmacèutica. És a dir, que la salut depèn més de l’eficiència en la gestió que no pas d’establir copagaments.
L’any 2022 la despesa farmacèutica de l’SNS es va distribuir entre els 8.794 milions d’euros de despesa en farmàcia hospitalària –equivalent al 40,8% de la despesa de farmàcia i al 10,4% de la despesa sanitària pública total– i la subvenció als medicaments per recepta, que va pujar a 12.746 milions d’euros, equivalent al 59,2% de la despesa de farmàcia i al 15,1% de la despesa sanitària pública total. Segons la informació del Ministeri d’Hisenda, des del 2014 al 2022 l’evolució d’ambdós tipus de despesa ha estat dispar: a la farmàcia hospitalària s’observa un important increment del 72,4%, que contrasta amb el 32,6% d’augment de l’aportació del SNS i el consum de fàrmacs prescrits per recepta i dispensats per les oficines de farmàcia (Quadre 1).
Aquest article se centrarà en la despesa farmacèutica per receptes, ja que és l’àmbit on es poden aplicar simultàniament mesures d’ús racional dels medicaments i de models de copagament farmacèutic.
Per a la comparació d’ambdues actuacions, se situa l’àmbit temporal entre el 2004 i el 2019, obviant els anys d’excepcionalitat de la còvid-19.
Les actituds, les pràctiques, les decisions i la responsabilitat dels professionals sanitaris i dels pacients són factors d’eficiència en l’ús dels recursos sanitaris públics. L’article 43 de la Constitució reconeix el dret a la protecció de la salut, però també atorga competències als poders públics per organitzar i determinar les formes com es realitzaran les prestacions i els serveis necessaris. Conseqüentment, estableix el marc normatiu en què es determinaran els drets i els deures dels ciutadans i dels professionals sanitaris. De manera que el bon ús necessari dels recursos sanitaris (els fàrmacs entre ells) prové del desenvolupament d’un principi constitucional.
Les dues maneres d’actuar pel que fa a la despesa farmacèutica incideixen –cadascuna de forma predominant– en dues fases del període 2004-2019. Entre el 2004 i el 2012 l’acció es focalitza, amb certa insistència normativa, a establir mesures d’ús racional dels medicaments amb el resultat d’una reducció de la despesa farmacèutica per receptes i per habitant del 6,7% (gràfic 1).
Entre els anys 2012 i 2019 l’accent es trasllada a l’increment de les pràctiques de copagament i a una certa aparició (més enllà de la semàntica?) de la figura de l’assegurat, contraposada a la del ciutadà titular d’un dret constitucional. A partir de la reforma sanitària del RDL 16/2012, s’atura la tendència a la millora de l’eficiència, que es podria expressar en una menor despesa farmacèutica progressiva per habitant, i es recupera la tendència al creixement de la despesa per receptes per habitant, amb un augment durant aquest període del 10,02% (gràfic 1). Un clar símptoma de l’escassa correlació entre copagament farmacèutic i eficiència en la despesa farmacèutica. Aquesta tendència al creixement de la despesa farmacèutica per recepta s’accelera, augmentant la despesa un 15,3% entre 2019 i 2023, en aquest cas per l’efecte de la pandàmia sanitària a causa de la còvid-19.
El dret a l’atenció sanitària i a les prestacions farmacèutiques
L’article 1.1 de la Llei 14/1986 del 25 de abril de 1986 General de Sanitat, estableix en el seu text consolidat vigent que: “són titulars del dret a la protecció de la salut i a l’atenció sanitària tots els espanyols i els ciutadans estrangers que tinguin establerta la seva residència en territori nacional”. Disposar d’una targeta sanitària és la condició per accedir a l’atenció sanitària pública, titularitat condicionada als requisits següents: 1) DNI, passaport, número d’identitat d’estranger i llibre de família; 2) Nacionalitat espanyola i residència habitual (estar empadronat); 3) El dret a l’assistència sanitària per qualsevol altre títol jurídic, tot i no tenir residència habitual a Espanya; i 4) Persones estrangeres i amb residència legal que no tinguin obligació d’acreditar la cobertura obligatòria de la prestació sanitària .[1]
És a dir, l’acreditació de la condició de ciutadania és l’únic requisit per poder exercir el dret d’accés a l’atenció sanitària i a les prestacions farmacèutiques amb caràcter general. Es coneix com a model sanitari Beveridge de Servei de Salut, basat en l’accés universal, el finançament a través d’impostos, la governança pública i la compatibilitat amb copagaments i amb la sanitat privada[2]. Encara que a nostre SNS conviuen encara àmbits caracteritzats com a model Bismark de Seguretat Social, amb aportació obligatòria, gestió no necessàriament governamental, i compatible amb copagaments, com és el cas de les Mutualitats.
Sorprèn que, simultàniament, la reforma establerta al RDL 16/2012, a l’article 3 s’estableixi que: “l’assistència sanitària amb càrrec als fons públics es garantirà a aquelles persones que tinguin la condició d’assegurats” assignant la condició d’assegurat a “ser treballador per compte aliè o propi afiliat a la seguretat social, ser pensionista, ser perceptor d’una prestació de la Seguretat Social o haver esgotat la prestació per desocupació”. Desvinculant aquí el dret constitucional a l’atenció sanitària de la condició de ciutadania[3].
Paradoxalment es manté, al Preàmbul I del RDL 16/2012, que la reforma proposada té com a objectiu: “garantir el manteniment del model espanyol de Sistema Nacional de Salut, en base al finançament públic, la universalitat i la gratuïtat dels serveis sanitaris”, al mateix temps que al Preàmbul III, amb consciència de la incoherència, es conclou que: “S’imposa, doncs, una clarificació harmonitzada de la condició d’assegurat, de manera que aquesta quedi vinculada de manera efectiva al finançament per impostos”. Aportant així una vinculació inèdita entre el model Beveridge i el model Bismark.
Quan se’ns pregunta pel Sistema Nacional de Salut tendim a una resposta automàtica: públic, universal i gratuït, encara que amb alguna excepció. A partir del RDL 16/2012 hem d’incloure, a la resposta, que segons sigui el SNS declaratiu i el SNS efectiu.
Potser després de 38 anys de reconeixement normatiu del dret a l’atenció sanitària pública com a desenvolupament d’un principi constitucional, seria oportú consolidar l’atenció sanitària pública com a dret fonamental constituent, tal com es reconeix al text consolidat de la Llei 14/1986 General de Sanitat modificant en aquest aspecte l’article 43 de la Constitució.
[1] https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/InformacionUtil/44539/43384/45200
[2] Ministerio de Sanidad. Los sistemas sanitarios de los países de la Unión Europea. Características e indicadores de salud. 2019
[3] Javier Rey del Castillo, 2024: “La pandemia, un ensayo de cogobernanza a nivel federal” Punto Rojo Libros. Página 118.
