Podem distingir dues posicions respecte a l’actitud del pacient en un entorn de copagament farmacèutic: en primer lloc, la fonamentada en cas que el mercat, a través del mecanisme dels preus, relaciona directament el pagament del copagament amb les expectatives per part del pacient sobre el resultat esperat de la prescripció farmacèutica[1] en la hipòtesi que aquests pagaments són voluntaris, i que només depenen de la decisió del pacient, és a dir entès estrictament com una relació d’intercanvi.
El copagament es realitza a les oficines de farmàcia, on el pacient pot decidir lliurement pagar i consumir aspirines, paracetamol, col·liris per a ulls destrossats per les pantalles i poca cosa més. La resta són productes i fàrmacs que no es poden obtenir sense una prescripció facultativa prèvia que indiqui el medicament i les dosis. La Llei 14/1986 General de Sanitat, article 11 del text consolidat, estableix que és obligació dels ciutadans complir les prescripcions sanitàries específiques determinades pels Serveis Sanitaris; i el RDL 9/2011, que el SNS ha de tenir cura del correcte compliment terapèutic per part del pacient de les pautes establertes pel metge. El mateix RDL assigna a les oficines de farmàcia la competència de vetllar pel compliment de les pautes establertes pel metge.
Un procés que deixa poc espai al compliment dels mecanismes de la competència perfecta o imperfecta dels mercats a les pràctiques del copagament. Mesures que actuen en ciutadans sense capacitat de decisions alternatives; quan una recepta arriba a una oficina de farmàcia, les possibilitats d’incidència en l’ús racional del medicament i l’efecte sobre l’eficiència ja estan determinats.
En segon lloc, posicions crítiques, com la de Stiglitz[2] qüestionen que a la sanitat pública es puguin satisfer les condicions dels mercats competitius. Assenyala entre les seves limitacions: la desinformació dels consumidors (els pacients), una competència limitada, l’existència d’externalitats, la possibilitat de conductes no eficients, que en el cas del copagament no hi ha pagament directe, només se’n paga una part, i la importància de l’assegurança.
Stiglitz planteja davant el copagament que s’hauria de “compensar l'”impost injust” que imposa la destinació als individus, en forma de despeses mèdiques“, considera el copagament no tant com el pagament per una prestació sanitària, sinó com una forma d’impost que grava la malaltia, davant de la incapacitat del mercat d’oferir una resposta adequada. Piketty, Galbraith i Sachs[3] situen com a alternativa treure la sanitat pública de l’àmbit del mercat.
L’escassa evidència d’una correlació eficient entre el copagament i l’evolució de la despesa farmacèutica n’accentua el caràcter d’aportació fiscal, i abona la tesi que una qüestió central per a la recuperació de l’SNS i la protecció sanitària universal i gratuïta és la reforma fiscal i un nou contracte social sanitari que, en paraules de Zygmunt Bauman[4], promogui una protecció col·lectiva per la comunitat, contra l’infortuni individual i les seves conseqüències, promovent la responsabilitat col·lectiva, i que Xosé Carlos Arias i Antón Costas defineixen com “la manera com la societat determina que ens devem els uns als altres i com es reparteixen els riscos de les crisis entre els diferents actors de la societat”.
El copagament, el risc moral i la relació d’agència
Una de les raons més habitualment utilitzada per justificar l’aplicació de copagaments farmacèutics a les prescripcions per recepta a la sanitat pública consisteix que aquest s’aplica a molts països europeus[5], constatació tan irrefutable com insuficient. Altres arguments més sofisticats han contribuït a sostenir la conveniència del copagament.
Un dels arguments centrals fa referència al risc moral en la conducta del pacient. Segons el concepte adoptat per Kenneth J. Arrow[6], l’any 1963, s’entén per risc moral la tendència a assumir més riscos per la certesa d’estar protegit perquè altres assumeixen el cost de les conductes arriscades. Se li atribueix al risc moral la generació d’ineficiència en promoure despesa farmacèutica superior a la necessària.
S’atribueix al copagament la funció d’evitar els efectes d’un risc moral suposat. És a dir, la convicció que les nostres decisions no tindran per a nosaltres repercussions econòmiques a les quals haguem de respondre. Quan s’actua sobre l’ús dels medicaments, l’objecte i el subjecte actiu és el professional sanitari prescriptor. Quan s’aplica el copagament, se situa el pacient al centre del risc moral. Un pacient més situat en mode adjectiu (subjecte passiu) que en mode substantiu (subjecte actiu). Té poques, o cap, possibilitat de decisions alternatives.
L’ampliació del copagament per la reforma del 2012 va actuar com un marc de referència ideològica de les polítiques d’ajust fiscal, destacant les suposades conductes abusives dels pacients com una de les causes del dèficit sanitari i en conseqüència l’augment del copagament com a necessari per millorar l’eficiència del SNS. De fet, com hem vist, l’única posició activa del pacient és complir amb la prescripció, que no ha decidit ni té capacitat per fer-ho. El pacient només té la possibilitat d’assumir la responsabilitat d’abandonar voluntàriament el compliment de la prescripció i assumir-ne les conseqüències que tingui en relació amb l’SNS i sobre la salut.
Les decisions sobre les teràpies i les prescripcions farmacèutiques les decideixen els professionals sanitaris. Actuen i proposen per una competència exercida per delegació. S’estableix una relació agència, en el sentit descrit per Jensen i Meeckling[7], entre el professional i el pacient. Relació per la qual es demana a un agent (professional) la realització d’una activitat i/o presa de decisions en nom d’una persona, i aquesta és el principal demandant. En àmbit sanitari, la relació d’agència entre professional i pacient es realitza de forma indirecta a través de l’SNS, cosa que qüestiona la consistència d’aplicar la visió del risc moral al comportament del pacient.
El copagament farmacèutic com un factor d’ineficiència
El copagament pot produir ineficiències i augment de la despesa futura a la sanitat pública. Una referència clàssica és el conegut com a experiment RAND Health Insurance Experiment (HIE)[8] fundat pel Departament de Salut dels Estats Units i va servir de referència per a les assegurances sanitàries privades.
Entre el 1971 i el 1982 es va fer una avaluació sobre 2.750 famílies dels efectes d’introduir, o no, el copagament en visites a pediatria i en pacients de més de 65 anys. Entre els pacients amb copagament es va reduir l’atenció ambulatòria el 20%, però les hospitalitzacions van augmentar el 2,2% i la durada de les estades hospitalàries, un 13,4%. En atenció pediàtrica a menors de 5 anys, es van perdre entre el 5% i el 15% de les visites, i dels 5 als 13 anys, es van perdre entre el 15% i el 32%. Tots dos casos van generar augments de la despesa sanitària per la introducció del copagament.
Segons un estudi que compara, a US, plans per a majors de 65 anys del Medicare amb copagament i sense, entre 2001 i 2006 (Trivedi, 2010)[9] les despeses addicionals poden duplicar l’estalvi per l’augment del copagament.
Beatriz González López de Valcárcel i altres (2016), en un estudi sobre l’adherència al seu tractament fins al 2013, de 10.563 pacients que havien patit una síndrome coronària aguda entre el 2009 i el 2011, observen que, amb els fàrmacs més cars i essencials en el síndrome coronari agut, les taxes d’adherència cauen un 6,8% per als IECA (inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotestina) i ARA II (antagonista dels receptors d’angiotensina II), i cauen un 8,3% per a les estatines. Aquestes pèrdues d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i a mitjà termini generar més despesa sanitària.
No hi ha informació periòdica i sistemàtica sobre la despesa realitzada pels pacients a l’oficina de farmàcia i la seva distribució per tipus de copagament, cosa que impedeix avaluar el resultat de les polítiques de copagament i conèixer el consum farmacèutic total del SNS generat per la prescripció per receptes, una dificultat per establir la relació entre els costos transaccionals del copagament i l’eficiència de la gestió de la despesa de farmàcia per recepta.
Conclusions:
- Les dades disponibles permeten apreciar una correlació positiva entre les mesures dirigides a l’ús racional de medicaments i la reducció de la despesa farmacèutica per habitant.
- No es disposa d’evidència inequívoca de correlació entre els copagaments farmacèutics i la reducció de la despesa farmacèutica per habitant en receptes dispensades per les oficines de farmàcia i la millora de l’eficiència en els recursos sanitaris. Preval la funció fiscal recaptatòria.
- Sense aquesta correlació, els efectes de quotes de copagament progressives en funció de la situació econòmica i social del pacient, converteix el copagament en una quota fiscal.
- Establir el copagament sobre els trams mitjans i superiors de renda pot significar per a aquests sectors un incentiu addicional a l’abandó de la sanitat pública i contribuir a l’alarmant creixement de la sanitat privada. Especialment a Espanya, on la despesa en sanitat privada el 2019 era el 29,4% del total, molt superior al 19,5% de mitjana d’Alemanya, Itàlia i França.
- L’eliminació progressiva i total del copagament farmacèutic. El Servei Nacional de Salut ha de promoure que la condició de ciutadà garanteixi l’accés a l’atenció sanitària en condicions de igualtat estricta, també per als productes farmacèutics.
- Correspon al sistema fiscal establir l’esforç fiscal necessari, que sigui just i progressiu, en relació a la capacitat de pagament, i capaç dassegurar la suficiència financera de la sanitat pública.
[1] Jaume Puig-Junoy, 2012: “¿Quién teme al copago? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias”. Los libros del lince. Págs. 22-28
[2] Joseph E. Stiglitz, 1988: “La economía del sector público”. Antonio Bosch, editor, S.A. Pág. 311
[3] Piketty, T; Galbraith, J.K. y Sachs, B.: “Trabajo, democratizar, desmercantilizar y descontaminar”. La Vanguardia, 16 de mayo de 2020
[4] Zygmunt Bauman, 2011: “Daños colaterales”. Editorial Fondo de Cultura Económica
[5] https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/presentacion_es.pdf
[6] Kenneth J. Arrow: Uncertainly and the welfare economics of medical care”. The American Economic Review, december, 1963, V. LIII, No. 5, pp. 141-149
[7] Michael C. Jensen and Wiliam H. Meckling: «Theory of the Firm: Managerial Behaviour, Agency Costs and Ownership Structure«. Journal of Financial Economics, October 1976, V. 3, No. 4, pp. 305-360
[8] RAND Health Insurance Experiment (HIE)
[9] Trivedi, AN; Moloo, H; Mor, V. (2010):” Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly Persons”. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 320-328
[10] Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017
