De 2010 a 2013 el pressupost per l’atenció primària ha caigut un 20% a Catalunya. L’Institut Català de la Salut (ICS), que controla gran part d’aquesta atenció, ha perdut més de 2.000 professionals als darrers anys. L’accés universal, la reducció del temps d’espera, la qualitat assistencial o la fi de la precarietat laboral són reivindicacions que han crescut aquests darrers anys entre treballadors i usuaris del sistema sanitari. A tot això, el sistema sanitari català està emmarcat dins d’un model sanitari mixte on la línia entre allò públic i allò privat no sempre està clara. Ana Vall-llossera, nova presidenta del Fòrum d’Atenció Primària de Catalunya (FoCAP), denuncia el desmantellament de l’atenció primària i reivindica un augment dels recursos.
Deies en el teu discurs quan vas ser nomenada presidenta de la FoCAP que l’atenció sanitària és política per definició. A què et referies?
Fonamentalment pel contingut del què fem, que és atendre a les persones a la comunitat i atendre-les per totes les coses que afecten la seva salut i per tant saber en quin context es produeixen les malalties. En quin context laboral emmalalteixen, en quin context familiar emmalalteixen, en quines condicions de vida a casa emmalalteixen, tot això té un contingut polític.
Per això i també perquè el model sanitari és polític, per tant, un model sanitari que aposta per la primària és una decisió política. Segurament els metges de família i tota l’atenció primària som més conscients de com l’organització del sistema afecta al què podem fer i fem cada dia.
El pressupost per atenció primària ha caigut un 20% de 2010 a 2013. En l’atenció especialitzada ha caigut un 8%. Com han afectat aquestes retallades?
Hi ha conseqüències a diversos nivells, perquè no tan sols es tracta del pressupost que s’ha retallat. Si no que durant els darrers anys l’atenció primària ha fet un esforç brutal de contenció de despesa, a tots els nivells, i a nivell de despesa farmacèutica també. Aquest estalvi que ha fet no ha revertit en absolut a l’atenció primària. Es retalla però a més l’estalvi que aconsegueix una part del sistema no es reverteix en el sistema sinó a eixugar tota la despesa general.
A nivell de conseqüències, fonamentalment hi ha hagut retallades de personal i això reverteix sobre la salut de les persones. A més, l’atenció primària atén i resol el 80% dels problemes de salut de les persones, però necessita poder donar continuïtat. És a dir, si jo no puc resoldre una cosa perquè necessito altres nivells assistencials i si la meva derivació suposa una llista d’espera altíssima, això també repercuteix sobre la salut de les persones. Les llistes d’espera per demanar hora per fer consultes a l’atenció especialitzada han crescut moltíssim. I també ha revertit en l’estat dels professionals de l’atenció primària. Hi ha un desànim important, la gent està sobrecarregada, se sent menyspreada pel sistema i això reverteix en la motivació i en com afronten els professionals el dia a dia.
De fet, segons l’Institut Català de la Salut (ICS) entre 2010 i 2013 s’han perdut gairebé 2.500 professionals. La disminució de pressupost ha revertit en primera instancia sobre els professionals. És cert que els metges tenen menys temps per passar consulta?
[destacat] “Quan la persona perd el professional de referència perd una informació que no està escrita a les històries” [/destacat]
Continuo visitant cada set minuts els pacients, crec que la retallada de la despesa no va per aquí. En alguns períodes de l’any hi havia un reforç, per l’augment de la demanada, que ara ja no hi ha, no es substitueix res, tu marxes de vacances i et tanquen l’agenda, els teus pacients es visiten en un contingent de gent a qui a l’hora se li desprograma la seva consulta per poder assumir-ho tot. Els pacients perden el professional de referència. Quan tu perds la continuïtat assistencial i la longitudinalitat de l’atenció això reverteix en la qualitat. Jo he vist un pacient, sé com estava, tinc la informació de si estava evolucionant bé o no. Quan la persona perd el professional de referència perd una informació que no està escrita a les històries, perquè és una història subjectiva, que tu coneixes de la persona.
I això impacte en la confiança que el pacient té cap amb el professional i el sistema?
Clar. Fa nou anys que estic amb la mateixa població, jo manego una informació molt important a l’hora d’emmalaltir que s’ha anat construint amb moltes trobades al llarg del temps, i això amb una primera vegada és impossible poder-ho copsar. Per altra banda, si tu tens professionals que treballen en la precarietat i la precarietat potser vol dir estar signant contractes d’un dia, de dos dies, contractes de dilluns a divendres, això reverteix. La continuïtat et dóna responsabilitat. Hi ha part de la meva responsabilitat que ve de què conec a les persones, les aprecio i això amb lliga a elles. El que dóna valor de veritat a l’atenció primària és l’accessibilitat, la proximitat de les persones, el fet de conèixer el seu context i a més a més seguir-los al llarg de tota la vida i això és el que s’està perdent.
Tenim un sistema hospitalo-cèntric, més centrat en donar resposta a la salut a través dels hospitals i menys a través de l’atenció primària, per què? Es pot revertir?
En principi el model espanyol és un model que vol basar-se en l’atenció primària, però està infradotat i ho ha estat sempre pressupostàriament. Clar que és reversible aquesta situació, però cada cop anem a centralitzar-ho més, a què el pressupost estigui a l’hospital, a què els mitjans de comunicació estiguin centrats en el que passa als hospitals, que les notícies parlin del que passa als hospitals. Un exemple, la Marató de TV3 de l’altre dia. La diabetis i l’obesitat són problemes que es tracten fonamentalment a l’atenció primària i l’aparició de l’atenció primària en tot un programa va ser mínima. Hi ha un problema també cultural. Estem enlluernats per la tecnologia i la tecnologia amb gran mesura està a l’hospital i llavors costa que es vegi el valor d’una atenció integral. Un especialista en orella pot ser molt interessant per coses ben seleccionades, però si tots els problemes d’orella van a aquell especialista al final els pacients poden rebre més mal que bé si s’apliquen els mitjans inadequats.
Potenciar l’atenció primària és també una forma de descongestionar les urgències dels hospitals?
Potenciar l’atenció primària vol dir posar-hi recursos i arbitrar maneres per a què l’atenció de les urgències dels hospitals estigui gairebé exclusivament dedicada a les coses que es deriven de l’atenció primària. És a dir, que hi hagués una porta d’entrada als hospitals molt més petita del què és i que l’atenció primària pogués fer ingressos directament. Quan jo veies un pacient que no es pot atendre i tractar a casa seva que hi hagués la possibilitat de fer ingressos directes a l’hospital, amb una bona coordinació, però sense haver de passar per les urgències.
Davant del desmantellament de l’atenció primària creus que hi ha hagut una resposta contundent en forma de protesta per part de professionals i usuaris?
Jo crec que no. És a dir, si que hi ha hagut i hi ha una mobilització ciutadana cada cop més important, hi ha una valoració cada cop més important de l’atenció primària per part de la ciutadania. Però el que està passant i ha passat és molt gros i jo crec que ens hem quedat curts o pensant que això era conjuntural i que ja ens recuperaríem i no hi ha masses signes de que anem a recuperar-nos.
Les polítiques privatitzadores solen potenciar l’atenció hospitalària a costa d’afeblir la primària, tot i que l’evidencia indica que els països amb sistemes de salut basats en l’atenció primària tenen resultats en salut més bons, menys desiguals i menys costos sanitaris. Hi ha algun país en el qual ens podríem fixar?
El sistema espanyol està, teòricament, basat en l’atenció primària. El sistema espanyol es va emmirallar molt en el sistema anglès, però la crisi no és exclusiva d’aquí. La centralitat de l’atenció primària aquí no l’havíem assolit, però altres sistemes que si estan basats en l’atenció primària també estan patint un procés de desmantellament semblant. Segurament en el sistema en el qual més ens hem emmirallat, que és l’anglès, també amb els darrers governs conservadors tot això s’està desmantellant i anant cap a un sistema menys públic.
El model de gestió mixta de la sanitat catalana genera sovint confusió als ciutadans, no queda clar on està la línia entre allò públic i allò privat. S’ha creat expressament aquesta confusió?
El punt de partida a Catalunya era una mica especial, tenint en compte totes les modalitats que hi havia, els recursos en quant a hospitals no eren de titularitat pública i per això es va fer aquest model mixte. Això té unes raons històriques, sí, però s’ha potenciat. S’ha fet molt complex, perquè els proveïdors ja no només són consorcis, ordes religiosos, com eren, sinó que clarament hi ha com a proveïdors del sistema públic empreses privades. Evidentment, les retallades en el sistema públic o el tancament de quiròfans en els hospitals públics per augmentar brutalment la despesa que es fa en centres concertats i privats és intensional.
La gestió de l’atenció primària està gairebé tota en mans de l’ICS. El nou model de les UGAP (Unitats de Gestió d’Atenció Primària) que s’està intentant implementarpermetria la privatització? Per què es crea aquest model?
El principal problema de les UGAP és el distanciament que es produeix entre les direccions, els treballadors i el dia a dia dels centres. Segurament hi haurà UGAPs que mai tindran cap interès per l’empresa privada, perquè l’empresa privada va allà on pot ser rendible, hi ha molts llocs on això no es donarà mai. Segurament si que hi ha llocs on pot haver un interès privat per fer-se amb la provisió d’una UGAP. Però el que passa és que no està sent un sistema que estalvïi diners o que permeti una millor atenció a la ciutadania que al final és l’objectiu del sistema sanitari.
Quin és el principal problema d’aquest model doncs?
Fonamentalment, la gent que ho està vivint en zones com el Barcelonès Nord o el Maresme diuen que no els ha portat res de bo, que les direccions estan més allunyades del funcionament diari i que per tant la comprensió dels treballadors en general és pitjor, la resolució dels problemes del dia a dia és pitjor.
Llavors, per què s’ha implementat?
Suposo que és intencionat per tal que es puguin prendre decisions més verticalment sense dialogar amb els treballadors, és més fàcil com més lluny estàs tant dels treballadors com del dia a dia. Pots decidir coses més verticalment i en aquest sentit facilita. Si alhora tens menys directors de centres, la uniformitat és superior i la gent a controlar és menor.
El sistema sanitari català està cada vegada pitjor valorat, el 2014 descendia a la posició 5 de 14 en l’Informe de la Federació d’Associacions de Defensa de la Sanitat Pública i la mateixa entitat deia aquest any que les Canàries, València i Catalunya eren les autonomies amb pitjors serveis sanitaris. Què ha passat?
[destacat] Hem perdut en universalitat de l’atenció aquests darrers anys i hem perdut en benestar professional [/destacat]
És veritat que utilitzen uns indicadors una mica dubtosos. I crec que la satisfacció del pacient no ha disminuït molt significativament. Però veníem d’un moment en què l’atenció era de veritat, amb algunes excepcions, però era universal. Hem perdut en universalitat de l’atenció aquests darrers anys, hem perdut en benestar professional, els professionals hem perdut en capacitat de resolució en temps correcte dels problemes de salut de les persones.
I hem guanyat en alguna cosa?
Ha estat important i positiu la disminució de la despesa farmacèutica. Tenim una despesa farmacèutica a nivell estatal que no està justificada pels nivells de salut que té la població. És a dir, el nombre de medicaments consumits és altíssim, i això sí que ha millorat en els darrers anys. També hi ha, probablement, més consciència del què valen les coses. Jo crec que els professionals hem de saber quant val la nostra activitat, i ara sabem quant valen les proves, etc. Tot això és molt important, perquè els recursos són limitats i per tant hem de ser conscients de quant valen perquè tenim també com a deure l’administració de diners públics i per tant hem de saber administrar-los bé i ser conscients.
Tenim un sistema massa medicalitzat?
Si, però no és una cosa que depengui només del sistema sanitari. Vivim en una cultura i un sistema econòmic en el qual es fomenta la por a la malaltia, es fomenta una prevenció de la malaltia molt basada en tot allò mèdic i farmacològic i poc basada en la promoció d’altres polítiques d’estils de vida saludables. Estils de vida que també depenen de les condicions de vida de les persones. En aquest sentit tenim una indústria alimentària que s’ha agafat al carro del valor mèdic dels aliments d’una manera molt esbiaixada i molt poc científica, però tot això és cultural. I a part, les administracions públiques no aprofiten els mitjans de comunicació públics per donar uns missatges no medicalitzadors que ajudin a la gent a l’autocura, a saber quan cal o no cal consultar el sistema sanitari. És un moment en el qual el sistema econòmic ha trobat en la salut una mina. La por, la intolerància al malestar, la immediatesa, generen molta possibilitat de negoci. Tot això es fomenta i això ho pateix un sistema sanitari en què les persones que consultem i que hi treballem també parteixen d’aquesta cultura.
Com veus el tema de l’accés universal a la sanitat, com hem de solucionar això en un moment en què no paren d’arribar persones al nostre país?
El que sabem és que la limitació de l’atenció a determinats col·lectius econòmicament no aporta res, és a dir, surt més car seleccionar què si o què no que donar una atenció normal. A Catalunya s’han anat posant pagats al reial decret 16/2012 i això ha solucionat molts casos. Pensant en els refugiats, els refugiats legalment, per la llei internacional, segur que han de tenir garantida l’atenció sanitària. De fet hi ha un estudi alemany on es mirava si sortia millor limitar alguna cartera de serveis als refugiats i sortia millor atendre’ls en normalitat. Som capaços? Si en un estat que atén a 47 milions d’usuaris no som capaços d’atendre a 40.000 persones més que en principi són gent jove i sana, ja podem plegar. Jo crec que això no ha de suposar un problema en absolut. Tot s’ha de dotar de recursos, però la llei internacional ens obliga a donar acollida.
