Amb una bona avaluació científica i independent d’interessos de mercat potser intervindrem innecessàriament menys (i de vegades perillosament) en sanitat, en benefici dels pacients i la sostenibilitat del sistema. La gran variabilitat de les indicacions mèdiques de molts procediments diagnòstics i terapèutics, així com la “medicalització” innecessària, són una causa important de les llargues llistes d’espera en sanitat i una mala qualitat del Sistema sanitari.
Fa uns anys vaig participar en un estudi multicèntric i prospectiu, d’avaluació dels resultats de la intervenció quirúrgica de pròtesis articular de maluc (“Efectividad y costes de la intervención de pròtesis de cadera en siete hospitales de Cataluña”. J.Martí Valls, J.Alonso, R.Lamarca, JL.Pinto y cols. Med Clin 2000;114 (supl 2):34-39) que ens va demostrar el què dic.
Es tractava d’avaluar abans de la intervenció i re-avaluació els seus resultats al cap de sis mesos de la intervenció, administraven els mateixos instruments d’avaluació personal sanitari que no era el cirurgià operador (infermeres o fisioterapeutes). Instruments, un que mesurava el dolor i la capacitat funcional (física) i l’altre instrument mesurava la salut i qualitat de vida percebuda pel pacient.
J.Martí Valls, J.Alonso, R.Lamarca, JL.Pinto y cols. Med Clin 2000;114 (supl 2):34-39
Aquest estudi ens va aportar millors coneixements i uns resultats amb algunes sorpreses que no esperàvem:
Havíem operat a pacients amb molt mal estat de l’articulació i altres en molt bon estat. Volia dir que existia una gran variabilitat en el moment de la indicació quirúrgica, alguns pacients no havien d’haver esperat tant (en llista d’espera) i en d’altres potser encara no tocava la intervenció.
Alguns pacients que estaven bé abans de la intervenció s’havien operat fins a un 6% de pacients amb estat de l’articulació que consideràvem com a bon resultat de l’operació (potser s’havien operat pensant que així ja ho tindrien fet? I sense valorar prou possibles complicacions o necessitat clínica).
Es van trobar en general millors resultats en els hospitals comarcals, on les intervencions les havia fet un nombre reduït de cirurgians (els de més pràctica quirúrgica). Això ja estava descrit, millors resultats com més practiques aquest procediment.
Finalment, els pacients que més percebien i manifestaven un bon resultat eren, no tant els que assolien la puntuació que havíem determinat com a resultats bons (segons els coneixements mèdics coneguts), sinó els que tenien un rang major de millora. És a dir, els que havíem operat amb molt mal estat de l’articulació i amb molt dolor i havien millorat molt, encara que quedessin algunes limitacions i molèsties. Els que havíem operat amb força bon estat no havien millorat en les seves expectatives i alguns havien empitjorat.
Aquest estudi, tenint en compte la percepció i valoració dels pacients, va ser una gran ajuda pels cirurgians per millorar la seva pràctica clínica coneixen millor la totalitat dels resultats i una gran millora pels futurs pacients d’aquests cirurgians.
A la figura n.1 de l’estudi al qual fem referència, mostrem la gràfica de l’estat del maluc en dolor i funció física (mobilitat de l’articulació activitats de la vida diària del pacient) abans de la intervenció (-) i els resultats al cap de sis mesos (+). El primer que destaca és la gran variabilitat de la indicació quirúrgica entre cirurgians: uns pacients s’havien operat en molt mal estat i altres en molt bon estat encara (les raons són múltiples i ha tingut molt en compte, com el variat i de vegades incert pronòstic d’evolució de l’artrosi, la llista d’espera, la tolerància del pacient, i altres).
En els resultats també trobem una gran varietat, alguns han millorat molt poc, potser per tenir complicacions (fins a un 13% de complicacions d’aquest procediment, amb un 0,5% de morts) i altres milloren força. La satisfacció del pacient és molt més alta amb els majors rangs de millora (els que pitjor estaven i han millorat encara que no ho considerem un resultat clínic excel·lent).
Aquest estudi de resultats basats en els pacients i no en les opinions dels cirurgians ni en les bibliografies publicades (molts cops interessades pel mercat dels fabricants de les diferents pròtesis, dels mateixos cirurgians o dels hospitals) va ser realitzat (la gestió dels diferents instruments de mesura) per personal aliè al cirurgià operador (infermera o fisioterapeutes). És un bon exemple de pràctica clínica basada en l’evidència científica i no en “l’eminència”. Cal fer molt millor planificació i gestió en tot el Sistema Sanitari perquè amb un nou decret (un nou paper) no s’arreglarà el tema de les llistes d’espera que té causes sistèmiques molt variades i complexes.
