A mitjans de març, el director executiu de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), Michael Ryan, va analitzar el fracàs europeu a l’hora de contenir la SARS-CoV-2 en un context en el qual totes les mirades estaven posades en els tests. “El més difícil és, quan detectes un cas, tenir la capacitat d’identificar els contactes, seguir-los i posar-los en quarantena. Llavors necessites una resposta sanitària molt més gran, que va per darrere de les proves”, va assegurar llavors.
És aquí on Espanya, com molts altres països, va fallar. El metge i director de l’Observatori de Salut Pública de Cantàbria, Adrián Hugo Aginagalde (Sant Sebastià, 1989), és una de les persones que intenta que això no torni a passar. Per això, compta amb una eina anomenada ‘rastreig’, l’objectiu de la qual és tallar les cadenes de transmissió abans que es produeixin, mitjançant la detecció de casos i el seguiment dels seus contactes estrets que hagin pogut infectar-se.
A Espanya vam traduir les “tres t” (test, seguiment i rastreig, de l’anglès test, track, trace) que va demanar l’OMS com “test, test, test”. Ens oblidem de les altres dues?
Reconeguem que portàvem temps avisant que es necessitaven rastrejadors. Els epidemiòlegs ho teníem clar, perquè sabíem que amb els efectius actuals era impossible. Per això, moltes conselleries han apostat per reforçar amb tot el que han pogut i obrir borses de treball.
Però no ha estat suficient.
Hi ha menys d’un epidemiòleg per 100.000 habitants a Espanya. Som molt pocs i estem en l’Administració, no en els serveis de salut. No tenim un sistema de guàrdies i produïm una enorme quantitat de dades per a vigilància, a més d’actuacions de prevenció i control. Ens falta temps material i volem seguir fent tot això a més d’una activitat de rastreig que consumeix una enorme quantitat d’esforç.
La gent no em creu, però la majoria de comunitats autònomes tenen menys epidemiòlegs que el personal que pugui tenir un centre de salut aleatori. Imagina tenir a cinc persones produint totes les dades i, al mateix temps, ocupant-se d’aïllaments i rastreig. Aquest és el motiu pel qual a la primera onada pandèmica no es va poder fer bé el rastreig. No hi havia recursos materials per fer-ho.
I ara?
Ara segueixen sense ser suficients i, a més, tenim un increment en la càrrega de treball perquè se sol·licita informació que no sabem ni per què. La vigilància està devorant a la prevenció i el control i això és un problema.
L’ideal és tenir un rastrejador per cada 20.000 habitants i és aconsellable acostar-se a un per cada 5.000, però depèn de el nombre de casos que tingui cada comunitat autònoma.
Quants rastrejadors necessitem?
L’ideal és tenir un rastrejador per cada 20.000 habitants i és aconsellable acostar-se a un per cada 5.000, però depèn del nombre de casos que tingui cada comunitat autònoma. Per això al meu entendre, cal calcular per casos i no tant per habitant. Astúries té un nombre baix [de casos] i, per tant, no necessita tants [rastrejadors]. Així i tot, s’han vist finalment superats per les circumstàncies i han hagut de reforçar.
Quina càrrega de treball suposa el rastreig?
És una persona per cas i cada un suposa una mitjana de 14 hores. Es pot baixar si es disminueix el seguiment i s’integra en l’activitat assistencial, però és difícil que siguin menys de sis hores. I això amb tres contactes. Si són vint, ja no és una persona per cas i tens algú més bloquejat tot el dia.
Sobrevalorem la importància del rastrejador en el nostre sistema de salut, tan centrat en l’atenció primària?
És veritat que tenim un model exemplar d’atenció primària a nivell de la UE i l’OCDE, però no li carreguem el que no té capacitat per fer perquè cap país ho està fent. Hem confiat en excés en que el rastreig pogués ser assumit pels serveis de salut de forma plena i no és factible, per molt que puguin servir de reforç. Hem fet trampes, una cosa és que el nostre sistema sanitari permeti delegar un petit percentatge del seguiment i una altra trencar les regles del joc. Hi ha d’haver un mínim de rastrejadors per habitant, amb dedicació exclusiva mesurada en jornades laborals.
Fins a quin punt poden ajudar els serveis de salut?
La major part dels casos no afloren en atenció primària per simptomatologia, sinó com asimptomàtics dins de les activitats de rastreig. Si detectes la major part dels casos en atenció primària tens un problema.
Els estudis de contactes són activitats que corresponen a salut pública, no a atenció primària. Està en la llei. Una altra cosa és que facin part, però els metges no poden mirar tots els contactes laborals i socials, ni demanar un llistat de clients d’un establiment. Com a molt pregunten amb qui ha estat [el pacient] i amb qui viu. Per això surten xifres de tres contactes, quan el normal és tenir xifres elevadíssimes de fins a vint. A més, si bolquen la informació en la història clínica digital i no en una aplicació creada a posta no es connecten els contactes i s’acaba duplicant treball.
Com pot resistir un sistema de rastreig a mesura que augmenten els casos i els contactes?
El model de rastreig centralitzat es bloqueja ràpidament perquè no té una xarxa en la qual recolzar-se. La salut pública mai pot fer-ho tot. Els models descentralitzats funcionen millor. Cap àmbit pot assumir en exclusiva tot el rastreig, però si juntes salut pública, local i autonòmica les teves possibilitats d’èxit augmenten. També ha de ser cooperatiu perquè en un brot les fronteres es desdibuixen i sempre sorgeixen situacions no contemplades: comença en un hospital, passa a un domicili i d’aquí a un centre sociosanitari. O els diferents àmbits col·laboren o el rastreig és impossible.
Com aconseguir un sistema robust sense sobredimensionar-lo?
El model ha de tenir una escala. A mesura que s’incrementen els casos, s’han d’augmentar els efectius. Ha de ser flexible per poder assumir cribratges puntuals davant de situacions de risc quan calgui. Una opció és el model cooperatiu. També comptar amb personal que es pugui incorporar amb facilitat, però això no és fàcil. Cal formar-los, pagar-los, contractar, buscar-los un lloc i donar-los accés als sistemes. Han de conèixer el que és un servei de salut i fins i tot prescriure les PCR. Si amb la flexibilitat ets capaç d’absorbir el pic mentre vas ampliant els efectius pots intentar-ho, però no és fàcil.
És el que ha passat en llocs com Madrid?
El model de Madrid és descentralitzat, però no està ben connectat i no tenen una eina que uneixi els casos i els contactes. Més enllà dels efectius que necessitin, tenen una situació molt difícil. No han pogut ampliar el seu model ni implicar atenció primària, medicina preventiva ni a salut laboral. Per això han hagut de buscar a una allau de gent per reforçar el nucli que tenen en salut pública, i això és difícil.
És una actuació de salut pública, no de voluntaris. El desitjable és que hi hagi contracte, per les vies de la legislació vigent i mitjançant bosses d’interins eventuals.
Poden servir els voluntaris per sortir del pas?
El desitjable és que hi hagi un contracte, per les vies de la legislació vigent i mitjançant bosses d’interins eventuals, perquè estàs posant gent en quarantena, actuant sobre establiments, obtenint informació emparada sota la llei de protecció de dades… És una actuació de salut pública , no d’uns voluntaris. Tot i així, no podem negar que al mig de la pandèmia vivim circumstàncies en què els busquem sota les pedres, fins i tot fills dels treballadors i estudiants. Es va fer durant l’estat d’alarma perquè aquest ho permetia i cal donar-los les gràcies, però també formalitzar mecanismes per evitar recórrer a ells de nou.
Quant triga a estar llest un rastrejador?
És molt difícil que estigui llest en menys d’una setmana; dos si no ha treballat abans en un servei de salut. Per això el model escalonat té dificultats: em pugen cinquanta casos i, de cop i volta, agafo cinquanta rastrejadors. No, primer, perquè les contractacions públiques no funcionen així, però també perquè si no ha manejat un historial clínic digital ni coneix com funcionen aquestes estructures necessitarà un temps d’incorporació que retarda tot molt. El més eficaç per sortir de el pas mentre vas ampliant és reaprofitar els recursos en atenció primària, medicina preventiva i salut laboral.
La COVID-19 ha tret a la llum alguns dels problemes endèmics de les nostres administracions?
Les lleis són un seriós obstacle per a la contractació de personal en salut pública. És un problema molt gros i ben conegut. Són molt rígides, no permeten la contractació en situacions extraordinàries de forma ràpida i, a més, el personal que s’obté ve sense ensenyar. Això provoca la paradoxa que un becari que porta tres anys especialitzant-se acabi formant a un contractat que arriba sense cap formació.
No tenim anys per solucionar errors estructurals, què fem ara?
La reorganització de la força de treball és una solució i una obligació. Es poden augmentar els efectius, no ho donem per impossible. Es va fer durant l’estat d’alarma, va ser eficaç i va funcionar, i ho estan tornant a fer algunes comunitats. Cal apel·lar a sectors que poden aportar moltíssim: universitats, administració pública, forces i cossos de seguretat i treballadors socials. França ho ha demostrat.
Recentment ha finalitzat a La Gomera el pilot de Radar COVID, la ‘app’ de rastreig que s’espera implementar a nivell nacional. Què opina d’aquestes eines?
No tenim evidència a favor seu ni res a les avaluï. En el pilot de la Gomera de Radar COVID comptaven tres contactes en el rastreig manual i sis a l’aplicació, però això no coincideix amb la realitat del rastreig, que és bastant més elevada. Els resultats no són acords amb la realitat, s’hauria d’haver testat en una comunitat autònoma amb transmissió.
Les apps poden servir de suport si s’integra la informació, si no tindrem un doble rastreig. No ens estalvia feina perquè cal picar la informació igual i també trucar al contacte, convèncer-lo que guardi quarantena, donar-li la incapacitat temporal i respondre els seus dubtes, que tenen moltíssims. Ens hauria agradat que els recursos dedicats a les aplicacions s’haguessin usat per millorar els sistemes d’informació ja existents. Cal desenvolupar el codi del que ja tenim, no reinventar la roda.
Llavors, temen que l’app els doni més feina?
Si els epidemiòlegs no rebem dades no sabem per què l’app li ha dit que és un contacte estret. Tampoc si hi havia un mur de per mig o van estar dues hores menjant junts. A més, si introdueixes el positiu en l’aplicació, com els sistemes no estan connectats, anem a enxampar la cadena de transmissió de manera desmanejada i no podrem vincular-la. Descobrirem que ha estat contacte d’un cas que no ens consta i ens distorsionarà tot.
Per això necessitem eines de suport tecnològic que siguin capaços d’entendre entre diferents sistemes informàtics i entre gent que de normal no treballa junta. No és fàcil, perquè la història clínica digital no serveix.
I què passa amb Alemanya? Allà l’app s’ha venut com un èxit.
Alemanya no està descontenta, però li costa molt avaluar l’efectivitat de la intervenció perquè l’Institut Robert Koch no rep les dades, només un agregat de quanta gent ha estat convidada a realitzar-se una PCR per ser contacte. En el nostre model el nombre de test segueix una cadena logística difícil de mantenir si hi ha excés de demanda. A Roma no estan entusiasmats ni han obtingut grans resultats.
Però a Corea de Sud sí que han estat útils.
El seu model proporciona una amplíssima bateria d’informació, molt intrusiva, sobre el que ha fet la persona durant tot el dia. Això sí ajuda a salut pública, però no s’automatitzen els casos. Encara que els arribi a través de l’aplicació, són els epidemiòlegs els que decideixen. A més, es contacta i pregunta a cada cas.
Esmentava al principi que la vigilància “està devorant” a la prevenció i el control. S’ha convertit el dataisme en un problema?
Les dades no són elements de consum, serveixen per a la prevenció i el control. Hem d’informar d’aquestes mesures, no del mateix brot. L’important no són els excel i no podem discutir perquè falti un cas, perquè qui dóna les dades i qui pren les decisions i actuacions és la mateixa persona i no té temps. La salut pública no ha de fer un exercici de transparència, sinó comunicar el risc. Això implica proporcionar la dada, avaluar-la i informar de les mesures que ha d’adoptar la població.
La clau no és dir que avui hi ha un cas més, sinó que s’ha produït en un àmbit que ja està seguit, que no cal preocupar-se perquè la localitat estigui en vermell al mapa perquè les mesures s’estan adoptant i que hem de seguir les següents recomanacions.
Els joves tenen una menor percepció de risc, però també una capacitat de cooperació més gran i un sentit del voluntariat molt important que ha estat vital en la primera onada pandèmica.
Parla de la importància de comunicar el risc. Quins errors s’han comès en aquest sentit?
Donar la dada diària, que és molt difícil d’interpretar i nosaltres ni el fem servir. Per això la valoració de la dada tampoc pot ser diària sinó periòdica, perquè l’important és la tendència i mitja setmanal. Necessitem portaveus tècnics que interpretin la informació amb els seus matisos i limitacions. Els asteriscs del CCAES provoquen queixes, però t’estan dient la problemàtica que hi ha i aquesta informació val molt. També assenyalem a vegades a col·lectius vulnerables, tot i que aquí s’ha millorat i demanat perdó.
Darrere de cada contacte hi ha una persona. Com fer una feina que depèn de la col·laboració ciutadana?
Són minoritaris els que no col·laboren, encara que és veritat que compliquen molt el nostre treball. Les actuacions en esdeveniments massius tenen les seves dificultats perquè la PCR inicial, molt propera a la data d’exposició, sol donar negatiu. Llavors molts se senten lliures de la malaltia i cal explicar que la quarantena és una obligació legal, l’incompliment pot estar sancionat. És dur perquè estàs privant a algú de llibertat, encara que sigui de forma limitada, i cal explicar-ho molt bé i conscienciar que el perill existeix.
Els joves tenen una menor percepció de risc i costa més, però també tenen una capacitat de cooperació més gran i un sentit del voluntariat molt important que ha estat vital en la primera onada pandèmica.
Com convèncer aquesta persona que dóna negatiu en la seva primera PCR que encara pot estar infectada i contagiar?
El més útil és apel·lar a la solidaritat: no és per tu, sinó pels teus familiars i cercles pròxims que tenen un risc real. Encara que hagis donat negatiu, has de romandre deu dies fins que veiem l’última PCR. Les campanyes informatives haurien d’impulsar aquesta educació per a la salut, perquè anar a la fiscalia no és viable en una pandèmia.
Potser hàgim de valorar si fer la PCR tan a prop de la data d’exposició és aconsellable, encara que té sentit per buscar asimptomàtics que hagin pogut ser el cas primari en nuclis familiars i així evitar la cadena de transmissió. Una opció seria no fer test sense avisar salut pública, o que el resultat vagi acompanyat d’un avís legal. Algunes comunitats autònomes ho estan provant, al costat de SMS automatitzats, perquè la gent, quan li expliques les coses, coopera.
Jo no afirmaria que estiguem en una segona onada, però cal actuar com si ja estigués aquí. El nombre de casos no és una variable fiable, caldria usar hospitalitzats greus o morts.
Són útils els cribratges en llocs com bars i discoteques? En llocs com València s’ha vist poca col·laboració ciutadana.
El cribratge no pot substituir a la investigació d’epidemiologia. Cal investigar el brot i enquestar, si no no es talla l’origen del problema. El cribratge molta gent ho interpreta com una mesura de control massiu, però deixa passar a massa casos. Si ha estat a una festa en una discoteca, cal preguntar pel dia, si ha tingut contacte amb un malalt, la data d’inici dels símptomes… Tampoc és l’eina perfecta. L’actitud majoritària en els cribratges massius està sent no indicar quarantena és una limitació de llibertats i drets.
Valori la situació actual a Espanya.
No té importància si estem en una segona onada, però actuem com si hagués arribat. El nombre de casos no és una variable fiable per avaluar-lo, caldria usar hospitalitzats greus o morts. Segons aquests, la major part del territori no estaria encara en aquest punt, però podria començar i algunes parts poden arribar a aquesta situació. Sí que hi ha una acceleració, tot i que encara no tinguem impacte assistencial i demogràfic i el registre històric indiqui que hauríem de tenir una segona i tercera onada. Jo no afirmaria que estiguem en una segona onada, però cal actuar com si ja estigués aquí.
Què ha passat perquè tornem a estar en aquesta situació?
Els factors estructurals que afavoreixen la pandèmia segueixen presents. Les mesures de prevenció i control segueixen sent febles, en comparació amb la resta de països de la UE. I després tenim unes dinàmiques demogràfiques que l’afavoreixen. En altres llocs els brots s’han produït en àmbits laborals fàcilment acotables i aquí ha estat molt més difícil. No s’ha pogut intervenir de manera eficaç sobre els factors que afavorien el brot fins i tot quan ja havia passat. A més, seguim sense tenir unes estructures d’epidemiologia, prevenció i control prou forts. No tenim els efectius d’Alemanya, França i Itàlia.
Fins a quin punt podem aturar una pandèmia?
Les pandèmies són fenòmens que no estan sota el nostre control i sobre els quals és molt difícil intervenir. Mitiguem el seu impacte i intentem contenir-les al màxim, sobretot en poblacions vulnerables. Les grips de 1889, 1918, 1957 i 1968 no van poder ser detingudes per les intervencions de l’autoritat sanitària. A la de 1918 Estats Units va aconseguir disminuir l’impacte d’alguna de les onades pandèmiques confinant algunes ciutats, però lleument. Ni les mascaretes ni el rastreig han aconseguit aturar una pandèmia. De fet, mai hem detingut 1 al llarg de la història.
Ni les mascaretes ni el rastreig han aconseguit aturar una pandèmia. De fet, mai hem detingut una al llarg de la història.
Però si mirem la COVID-19, és innegable que alguns països estan millor que altres.
Alguns països han aconseguit contenir aquesta pandèmia sense arribar a la fase de mitigació, però normalment són llocs amb un únic punt d’entrada, com illes, poblacions petites amb una salut pública important i que han detectat amb rapidesa els casos inicials i tenien la capacitat de limitar l’entrada. I, tot i això, a hores d’ara estan tenint brots, com tots.
Diu que mai hem detingut una pandèmia. Això és una cosa difícil d’acceptar per a molts.
En altres pandèmies les mesures de vegades van funcionar, però en la major part de situacions, no. Amb patologies infeccioses respiratòries que tenen un alt percentatge d’asimptomàtics com la COVID-19 tenim poques opcions per intervenir, i el seu impacte està condicionat per factors que no estan sota el nostre control.
Mira les mascaretes: al Japó hi va haver una gran implantació social després de la grip de 1918, però no ha impedit que el país tingui incidències ni un impacte menor en la grip que d’altres, perquè la dinàmica de les malalties és complexa i té factors socials i biològics sobre els quals és molt difícil intervenir. Vam aconseguir controlar pandèmies ‘velles’ com el còlera, però no ho hem aconseguit amb infeccions respiratòries com la grip i el SARS, o només s’haurien produït a la Xina. Per això solem tenir segones, terceres i quartes ones. Si els factors estructurals no poden ser tractats, la malaltia s’acaba reproduint de nou.
Llavors, fins a quin punt pot ajudar el rastreig?
Mai hem detingut una pandèmia amb el rastreig. L’únic intent en la primera onada va ser infructuós. El virus ha arribat a una cota de transmissió comunitària elevada, no estem com els països que ho van contenir. Vam fer mitigació i el virus circula amb naturalitat. Davant d’això, i encara que els programes de rastreig tinguessin tots els recursos necessaris, que ni tenim clar quins són, tampoc tindríem la seguretat que funcionés perquè mai s’ha fet.
Estem recorrent a una eina pensada per a infeccions de transmissió sexual, que va molt bé quan hi ha un alt període de latència, símptomes, fàrmacs i vacunes. Amb la COVID-19 el rastreig és a segues i l’escenari més plausible és una segona onada pandèmica. És difícil que aquesta corba pugui ser detinguda pel rastreig; una altra cosa és que la retardi, disminueixi la seva intensitat i s’aplani prou com perquè el confinament sigui el menor possible. Tant de bo que els programes de rastreig evitin haver d’aplicar unes mesures que van distorsionar molt el sistema econòmic, polític i social. Pot disminuir, però parar… ho veig difícil.
Qui voldrà ser epidemiòleg quan tot això passi?
La persecució de funcionaris de la salut pública és un fenomen habitual en totes les pandèmies, al costat dels medicaments miracle i els experts que intenten col·locar el seu discurs. Molts companys creien que s’anava a posar de moda, però jo opino a l’inrevés. Amb el SARS i la grip pandèmica es va veure que, després d’una crisi, la salut pública queda molt desprestigiada i té abandonaments massius. És molt difícil suportar aquesta tensió al llarg d’una onada, no diguem davant de tres o quatre. És lògic que gairebé ningú vulgui ser epidemiòleg. Les pandèmies els desprestigien i es converteixen en empestats.
