Anàlisi

La sanitat pública a Catalunya: Com està l’aigua?

David Foster Wallacei en el discurs de la cerimònia de graduació de La universitat de Kenton de 2005, dirigint-se als estudiants: “Hi ha dos peixos joves que neden i en un cert punt troben un peix vell que va en direcció contrària, fa un senyal de salutació i diu: ‘Hola, noi, com està l’aigua?’ Els dos peixos joves naden una mica més i després un es gira a l’altre i li etziba: Què diables és l’aigua?”

Uns anys abans, el 1993, Rafael Argullol a “La raó del mal” descriu les conseqüències d’una pandèmia imaginària com “un món girat al revés, en el que res era com s’havia previst que fos, aquest món tan irreal, era en definitiva el veritable món”. Potser aquest món és l’aigua de la qual parla David Foster Wallance. Les pandèmies són socràtiques, obliguen a fer-se preguntes sobre l’aigua, sobre el món y sobre la sanitat pública.

Per aquesta raó és oportú interrogar-nos, en primer lloc, sobre la sanitat pública amb la qual hem enfrontat l’actual catàstrofe sanitària, és dir, el recorregut des de les retallades en la despesa pública sanitària fins a la pandèmia de la covid-19. En segon lloc, sobre la necessària cohesió territorial del sistema i les contrastades divergències, i finalment sobre la ineludible reconstrucció del Sistema Nacional de Sanitat. Aquests comentaris tenen com referència bàsica el document “Algunes propostes de millora del nostre Sistema Públic de Sanitat”, impulsat per un grup de professionals de la sanitat de Catalunya.

De les retallades a la pandèmia

La pandèmia ens situa davant la consciència de la nostra vulnerabilitat, doncs la qüestió no és si tornarà a passar, sinó quan passarà. També ens col·loca davant l’evidència que tots depenem de tots, i en conseqüència sobre la necessitat de valorar i defensar el públic. Ens obre els ulls, o hauria de fer-ho, sobre les retallades eixelebrades del sector públic que ens han deixat sense protecció i ens deixa també una tasca: evitar que les generacions futures es trobin en situacions com aquesta o semblants.

Serveixi com a exemple el que el govern de la Generalitat inicia el 2010 el desballestament de l’estat del benestar. Addueix que l’austeritat és la garantia per preservar l’estat del benestar, i que no apujar impostos i baixar la despesa és el contrapunt als excessos, l’algaravia i la demagògia de l’esquerra. L’any 2014 el President de la Generalitat va visitar a PatMcCroy, governador de Carolina del Sud, Estat considerat aleshores pel New York Times com “el laboratori global del Tea Party”. Aquest es va congratular de “les similituds de les seves polítiques amb les del President de la Generalitat” (El País, 18 de juny de 2014).

Les reaccions a aquestes polítiques han provocat la mutació des de dures posicions conservadores neoliberals en política econòmica a raons situades en l’àmbit dels sentiments, fins a instal·lar-se en l'”Espanya ens roba”. Es transformen els arguments al mateix temps que es dilueixen les responsabilitats. En aquest sentit, el 10 de novembre de 2014, un membre del Consell Executiu de la Generalitat declara: “sense un relat en clau nacional, no haguérem pogut suportar els ajustos de més de 6.000 milions d’euros” (Dolça Catalunya, 10 de desembre de 2014) El resultat ha sigut que Catalunya, entre 2010 i 2017, amb un 16 per cent de la població d’Espanya, acumulava el 21 per cent de les retallades en sanitat.

L’any 2017 la despesa sanitària pública d’Espanya era el 6 per cent del PIB, inferior al 7,1 de mitja de la zona euro, i del 7,5 de mitja de Bèlgica, França e Itàlia.

La relació del PIB per habitant d’Espanya sobre la mitja de la zona euro pot considerar-se com un indicador de capacitat econòmica i equival el 2017 al 76,1 per cent de la mitja de la zona euro, dotze punts més que la proporció de la despesa sanitària pública per habitant sobre la mitja de la zona euro que se situa en el 64,1 per cent. Diferència que mostra un marge positiu de sostenibilitat del sistema sanitari públic i rebat els supòsits d’una excessiva despesa pública en sanitat.

L’OMS va declarar la pandèmia de la Covid-19 l’11 de març de 2020, el govern d’Espanya el 14 de març declara l’estat d’alarma i activa simultàniament 138.923 milions d’euros per pal·liar els efectes de la pandèmia. El 29 d’abril, set setmanes després en plena pandèmia, el Parlament de Catalunya aprova a Llei 4/2020 de Pressupostos, amb una previsió que consolida la reducció de les despeses de l’estat del benestar i especialment la despesa en sanitat.

El pressupost de 2020 per Protecció Social, Promoció de l’Ocupació, Salut, Educació i Habitatge, comparat amb la despesa de 2010, en euros de valor constant, es redueixen el 2,7 per cent. La despesa sanitària es redueix el 5,6 per cent, equivalent a 574 milions d’euros. És oportú recordar que el maig de 2011, el Parlament de Catalunya, amb els vots de CiU i del PP va aprovar una llei sobre l’impost de successions per la que es redueixen els ingressos de la Generalitat en un import de 500 milions d’euros, quantitat semblant a la reducció de la despesa sanitària pública a Catalunya prevista en el pressupost de 2020.

Durant aquest període les despeses no financeres i no vinculades a l’estat del benestar, no només no disminueixen, sinó que augmenten el 31,4 per cent, en tant que la proporció de despesa de l’estat del benestar social sobre la despesa total no financera, es redueix del 31,8 per cent al 27,5 per cent.

Entre 2010 i 2017 és significatiu l’augment de la proporció de la despesa sanitària privada sobre la despesa sanitària total, en detriment de la despesa pública. La sanitat pública total (Generalitat, Corporacions Locals, Mutualitats i Administració Central) es va reduir en un 10,9 per cent, en tant que la despesa en sanitat privada va créixer el 8 per cent.

Aquesta evolució confirma la visió del Conseller de Salut de la Generalitat, que el 24 de gener de 2011 en una entrevista a TV3 defensava al 24 per cent dels catalans que tenien un sistema sanitari privat perquè, segons ell “això té efectes positius en el sistema públic, ja que es reparteix el pressupost entre el 75 per cent de la població”.

La cohesió i la contrastada divergència territorial

El desenvolupament, l’ampliació de la cobertura i la millora de la qualitat de la sanitat pública durant el procés de descentralització de les competències sanitàries és indubtable. La nostra sanitat pública es defineix com “Sistema” nacional de sanitat, no com “Servei” nacional de sanitat, com en la majoria de països, la diferència no es deu a un incident semàntic, sinó al seu nivell de descentralització.

Des de la seva implantació no s’han abordat aspectes fonamentals de la governança de la descentralitzada sanitat pública, com són: assegurar la cohesió i qualitat del sistema, garantir l’accés i la universalitat, la implementació d’un sistema adequat de salut pública, garantir nivells d’atenció més igualitaris entre les diferents Comunitats Autònomes i disposar de sistemes d’informació suficients del Sistema Nacional de Sanitat. En definitiva, el necessari desenvolupament e implementació de la Llei 16/2003, de 18 de maig, de cohesió i qualitat del Sistema Nacional de Salut. Un sistema d’agregació d’unitats completament autònomes que cal completar amb adequats recursos de governança compartida. Com apunta Antonio Franco (El Periódico, 20 d’agost de 2020): “la sanitat no ens ha fallat ara per no estar centralitzada, sinó per la mala qualitat de la descentralització”.

Algunes dades il·lustren les disparitats des de la perspectiva territorial. La despesa pública en sanitat per habitant el 2018 és notablement diferent entre Comunitats Autònomes. En els extrems els 1.753 euros en el País Basc i els 1.212 euros d’Andalusia. Catalunya amb 1.432 euros se situa en la mitjana. Més cautela requereix la comparació del percentatge de despesa sanitària pública sobre el PIB. En un ampli interval que va del 3,5 per cent del PIB a Madrid al 8,7 per cent a Extremadura, Catalunya se situa en el 4,7 per cent.

Les diferències s’aprecien també amb relació al model de sanitat pública. A Catalunya entre 2010 i 2018 els recursos assignats a Atenció Primària, en termes d’euros de valor constant, s’han reduït el 16,5 per cent, més del doble del 7,1 de reducció mitjana del conjunt de les Comunitats Autònomes sense incloure Catalunya.

En sentit contrari, l’Atenció Hospitalària durant aquest període creix el 2 per cent a Catalunya i el 4,4 per cent de mitja en la resta de Comunitats Autònomes sense incloure Catalunya. Per tant, en sentit contrari a promoure una Atenció Primària eix del sistema sanitari i uns hospitals amb “menys grassa i més múscul”, més centrats en pacients complexes i tractaments especialitzats.

Fins al 2016 no s’han homologat les dades sobre les llistes d’espera de Catalunya amb les de les altres comunitats autònomes. Fins aquest any en el “Sistema d’informació sobre llistes d’espera” del Ministeri de Sanitat no hi ha informació sobre Catalunya. La variació entre comunitats autònomes mostra grans divergències, el desembre de 2018 la llista d’espera de cirurgia per 1.000 habitants té un màxim de 8,7 a Catalunya i un mínim de 2,8 a Madrid, amb una mitja de 5,5. Les mateixes característiques s’observen en les llistes d’espera de consultes externes, amb un màxim de 90 a Andalusia i un mínim de 17 a Madrid. Catalunya amb 47 està propera a la mitja.

Una diferència destacada procedeix dels modes de gestió. Els concerts en l’activitat sanitària pública a Catalunya equivalen el 2018 al 46 per cent dels concerts sanitaris de totes les Comunitats Autònomes.

Finalment, set comunitats Autònomes realitzen l’avaluació de noves tecnologies sanitàries a través d’Agències d’Avaluació que funcionen de forma autònoma i independent de l’Agència Central de l’Institut Carles III. Tenen un funcionament independent, per tant, una reduïda capacitat tècnica i sense capacitat real de recomanacions útils i concretes per la resta de comunitats Autònomes (Rey del Castillo, 2015).

La reconstrucció i la millora del sistema Nacional de Sanitat

Després dels devastadors efectes de la pandèmia, la reconstrucció socialment equitativa només serà possible si som capaços d’entendre la nostra vulnerabilitat davant fenòmens com el virus covid-19. Encara desconeixem la seva dimensió, també els seus efectes reals i no disposem de manual d’instruccions. Només tenim una certesa, per sortir d’aquesta situació necessitem el més ampli compromís polític i social possible.

Aquesta possibilitat requereix abandonar en l’economia i fora d’ella l’excloent “nosaltres i ells” i sentir-nos concertats en el “nosaltres” incloent. És necessari evitar que la por al virus sigui substituït per la por a l’exclusió social i a la pobresa i comprendre que només salvant als ciutadans amb més risc social ens salvarem tots.

Les conclusions del Dictamen de la Comissió per la Reconstrucció Social i Econòmica del Congrés dels Diputats, de 21 de juliol de 2020, i el Pla d’Acció per la Transformació del Sistema Nacional de la Salut, de 14 de juliol de 2020, estan orientats al canvi de paradigma de cuidar i curar al de la prevenció, de la prospecció i l’atenció més personalitzada. Encara que els determinants socials i ambientals de salut haurien de tenir una consideració més destacada en el marc de la reconstrucció de la sanitat pública.

Les conclusions destaquen la necessitat d’una nova governança del sistema sanitari basada en un Pacte Social en Pro de la Sanitat Pública, la derogació del RDL 16/2012 de 2 d’abril de mesures urgents del SNS, l’impuls per compartir el govern del Sistema Nacional de Salut con las Comunitats Autònomes, promovent la cooperació i la coordinació amb les comunitats autònomes i entres elles. Proposa convertir el Consell Interterritorial en l’instrument del nou cogovern compartit de la sanitat. Planteja la necessitat de mesures per acabar amb la temporalitat i precarietat dels professionals, la millora de les seves condicions laborals, així com, el desenvolupament de polítiques d’igualtat de gènere en l’àmbit de la salut i la sanitat públiques.

Es proposa també reforçar l’Atenció Primària i Comunitària i el Treball Social, facilitant la continuïtat assistencial entre primària, hospitalària y sociosanitària, així com, dotar a les residències de persones grans i persones amb discapacitat de serveis d’Atenció Primària adequats.

En farmàcia es planteja l’eliminació progressiva del copagament farmacèutic i es reitera la voluntat de crear una plataforma compra centralitzada de medicaments. En investigació es proposa establir un increment de la inversió fins al 2 per cent del PIB (el 2018 era de l’1,24%).

Contempla també l’elaboració d’un Pla d’Emergència de Salut Pública i la consideració de la seguretat sanitària com una de la seguretat nacional, amb plans de contingència, la creació d’equips de resposta ràpida i la creació d’una xarxa de dipòsits estratègics de material sanitari.

Per últim, proposa millorar la sostenibilitat econòmica del sistema creant un Fons de Reconstrucció Sanitària i la revisió del càlcul de les necessitats relatives al Fons de Garantia de Serveis Públics Fonamentals. És a dir, millorar la suficiència financera del sistema per fer efectiu l’accés universal i l’atenció equitativa i de qualitat, el finançament públic i una presència reforçada en els organismes internacionals de salut pública.

Referències:

• Nuccio Ordine  (2013) La utilidad de lo inútil. Acantilado
• http://www.caps.cat/images/stories/DEBAT_Document_TOT_5.pdf
• Javier Rey y otros: “Financiación y sostenibilidad del Sistema Sanitario Público Español”. Fundación Alternativas, 2015; Javier Rey, Pedro Sabando, Fernando Lamata y Ramón Gálvez: “Un gobierno Federal para la Salud Universal”. El País, 13 de agosto de 2019
• http://www.congreso.es/portal/page/portal/Congreso/Congreso/Organos/Comision?_piref73_7498063_73_1339256_1339256.next_page=/wc/detalleInformComisiones?idOrgano=390&idLegislatura=14