Anàlisi

Està preparada la sanitat espanyola per un enduriment de la pandèmia?

No és el mateix “enduriment de la pandèmia” per augment dels contagis que pel de casos greus. Un major ritme de contagis requereix més recursos a d’atenció primària i salut pública, més esforç en el seguiment de contactes i molts tests. Un major pes de casos greus requereix més recursos hospitalaris, llits d’hospital i de crítics, ventiladors i intensivistes.

La pregunta es podria reformular així: Fins a quin grau d’enduriment de la pandèmia podríem afrontar sense que el sistema sanitari col·lapsi? El que ens porta a examinar la plasticitat de la nostra sanitat, la seva capacitat de créixer i reorganitzar a curt termini. Ens porta, així mateix, a analitzar els colls d’ampolla en la disponibilitat d’entrades (medicaments, EPI), recursos estructurals (llits, llits d’UCI, ventiladors), recursos humans (professionals sanitaris) i organitzatius.

Llavors, està preparat el sistema sanitari espanyol per a un enduriment de la pandèmia? Les respostes breus a aquesta pregunta són: 1) més que al febrer; 2) desigualment segons comunitats autònomes; 3) segons quin sigui el comportament de la població.

Més preparat que al febrer

Al febrer, el sistema sanitari espanyol no estava preparat per a una pandèmia d’aquesta gravetat. No havíem patit l’amenaça del SARS el 2003 i, a diferència dels països que s’havien enfrontat a ell, no teníem plans de contingència ni ens havíem proveït d’equips de protecció individual. A més, les seves poblacions portaven més d’una dècada usant màscares de forma gairebé rutinària.

A Espanya, l’experiència havia estat més aviat la contrària. El “que ve el llop” de la grip A havia quedat en res, i les tones de l’antiviral Tamiflú i d’altres medicaments caducats havien hagut de ser destruïdes uns mesos abans. A més, les notícies que arribaven al gener i al principi de febrer de la Xina suggerien que la nova malaltia viral era com una grip.

Altres països europeus més previsors, com Alemanya, fins i tot sense haver patit les epidèmies anteriors, tenien reserves estratègiques d’Equips de Protecció Individual i accés a altres recursos que es tornarien molt escassos ja en les primeres setmanes de març, com els kits comercials per el diagnòstic per PCR o els hisops.

A sobre, a Espanya l’estructura de salut pública era molt feble. Tot just 799 milions d’euros de despesa sanitària pública (un 1.1% del total) es destinaven a salut pública el 2018, i la Llei General de Salut Pública no s’havia desenvolupat reglamentàriament. El conjunt de l’arquitectura institucional de país, amb 17 serveis autonòmics de salut per gestionar el sistema i un Consell Interterritorial utilitzat com a arma política partidista, era clarament disfuncional. A més, l’atenció primària patia la seva pròpia crisi crònica.

Evidentment, avui estem més preparats. La comissió de reconstrucció social i econòmica de Congrés dels Diputats va aprovar el seu dictamen a primers de juliol de 2020. Inclou una disposició sobre plans de contingència per a preparació de catàstrofes, d’aquesta i altres tipus, i les reserves estratègiques de insums. A més, els fons de rescat injecten recursos financers per fer front a les necessitats sobrevingudes de reforçament de la xarxa sanitària, les estructures de salut pública, els rastrejadors, els IFEMAS i les arques de Noè.

D’altra banda, durant els mesos pitjors de la primera onada els centres sanitaris es van reorganitzar i van adoptar noves tecnologies com la telemedicina -es va avançar més en dos mesos en aquest sentit que en les dècades anteriors-. També es van redefinir noves formes de treballar amb col·laboració entre especialitats i entre professions. Les societats científiques de cures intensives van consensuar protocols clars d’actuació ja en les primeres setmanes de la crisi Covid-19, que van publicar conjuntament en  revistes científiques.

Recursos humans

Els recursos humans del sistema sanitari constitueixen el seu principal actiu. Durant la primera onada, uns professionals sanitaris es van veure desbordats mentre que altres es van quedar sense tasques, perquè l’atenció sanitària no Covid-19 es va reduir dràsticament. En part per raons d’oferta -necessitat de mantenir llits disponibles per si l’epidèmia empitjorava- però també de demanda -por de la població a contagiar-se-.

Durant les pitjors setmanes de la pandèmia, excepte a Madrid i algunes altres localitats, l’ocupació hospitalària va ser més baixa que mai. Es va posar de manifest la necessitat de més professionals i més versàtils. Es van convocar amb urgència places, però no hi havia al mercat ni metges ni infermeres. Ja en els primers dies del confinament, es va publicar l’Ordre SND / 232/2020, de 15 de març, per la qual es flexibilitzava la contractació de professionals i els requisits exigibles per a això.

Per la seva banda, la Comissió Europea ha enfrontat aquests dos problemes amb diverses disposicions. La primera el 7 de maig, permetent certa comoditat en les acreditacions exigibles per contractar professionals sanitaris. I la segona, organitzant cursos per formar en l’atenció a pacients crítics Covid-19, entre agost i desembre de 2020, a uns 10.000 metges i infermeres de almenys 1.000 hospitals de tots els països europeus.

Desigualment preparats per Comunitats Autònomes

La preparació no és la mateixa en unes i altres Comunitats Autònomes, com tampoc ho ha estat la virulència de l’atac. Aquelles amb millors dispositius i més coordinats de salut pública i una atenció primària forta estaven -i estan- millor preparades. A més, la pregunta no és si el sistema sanitari està prou preparat. També cal plantejar-se si està coordinat amb la resta de les peces d’aquest gran puzle i, en particular, amb l’atenció sociosanitària. Perquè la preparació del sistema també requereix que la Medicina Familiar i Comunitària recuperi la C (de Comunitària), atenent a la gent gran en residències.

Cal no oblidar que la primera onada a Espanya ha estat tan letal per l’enorme nombre de morts en residències. La coordinació del dispositiu sociosanitari amb Sanitat, sobretot amb atenció primària, és essencial. Estem més preparats ara: es fan cribratges sistemàtics de residents i treballadors, es compleixen protocols i s’està avaluant el perquè del sonat fracàs de la primavera. Digna de menció és la recent avaluació de l’atenció residencial a Navarra.

La següent figura mostra les dotacions de metges de família per Comunitats Autònomes el 2018 (últim any amb informació en el Sistema d’Informació d’Atenció Primària del Ministeri de Sanitat), i el canvi des de 2010. A l’eix horitzontal representem el nombre de Targetes Sanitàries Individuals (TSI), és a dir, el nombre de pacients per metge de família en 2018, i en el vertical, el tant per cent de reducció d’aquesta ràtio des de 2010.

Les Comunitats Autònomes situades a l’esquerra de la figura estan més ben preparades, i les situades a la part superior han millorat les seves dotacions en els últims anys. Mentre que País Basc, Extremadura, Castella i Lleó, Galícia i Navarra tenen bones dotacions i han millorat els seus recursos, Balears, Ceuta i Melilla i Madrid destaquen per les seves baixes dotacions i pel seu deteriorament des de 2010.

Segons el Sistema d’Informació d’Atenció Primària, a Madrid hi ha 252 metges de família amb més de 2.000 targetes sanitàries assignades, i la meitat (1.824) tenen entre 1.500 i 2.000 targetes sanitàries. En un empitjorament de l’epidèmia, com el de Madrid, Aragó o Navarra, l’atenció primària ha d’assumir una enorme càrrega assistencial de detecció i seguiment clínic de casos, que serà molt dificultosa o impossible en les Comunitats Autònomes amb escassa dotació de professionals, i en què l’atenció primària s’ha anat deteriorant.

Comportament de la població

La incidència (nous casos de Covid-19) determina només fins a cert punt l’ús dels recursos hospitalaris i el seu eventual col·lapse. Entre tots dos hi ha el comportament de la població, que no és homogeni. La gran diferència entre la primera onada i aquesta segona que estem patint és que durant la primera el percentatge de pacients que van necessitar hospitalització i la letalitat van ser molt superiors perquè no es protegia eficaçment del risc als més vulnerables.

A més de les mesures discriminatòries oficials, com la prohibició de sortir al carrer als residents en centres sociosanitaris (Ordre SND / 380/2020, de 30 d’abril), a Espanya molta gent gran ha après a autoprotegir-se mitjançant aïllaments preventius, es diria que gairebé són arrestos domiciliaris voluntaris. Si el perfil dels contagiats en la segona onada hagués estat com en la primera, els hospitals d’algunes comunitats ja haurien col·lapsat a l’agost.

La plasticitat del sistema sanitari

La primera onada ens va mostrar una plasticitat desconeguda del sistema sanitari, que ha estat capaç de créixer ràpidament en recursos estructurals. L’hospital de campanya d’IFEMA va estar obert 40 dies i va atendre a gairebé 4.000 pacients Covid. Els llits de crítics al país van passar de 4.446 abans de l’inici de l’epidèmia a 7.930 en tot just dos mesos.

Aquesta aparent plasticitat inclou diferents definicions de llit de cures crítiques. Des de la més estricta, que només inclou els llits situades a les UCI i dependents del seu personal, fins a les més laxes, que compten també els llits de vigilància postquirúrgica, coronàries i d’unitats d’ictus.

Es van habilitar llits de crítics per a pacients Covid-19 fora de les UCIs i es van instal·lar ventiladors, alguns de disseny i producció nacional, en urgències i en plantes hospitalàries. El sistema sanitari espanyol comptava el 2018 (últim any amb dades en el Sistema d’Informació d’Atenció Especialitzada) amb 2.765 metges intensivistes vinculats contractualment a hospitals, 668 col·laboradors i 733 MIR en formació. A més, hi havia més de 10.000 metges amb contracte o col·laboradors en urgències. Però la flexibilitat ha permès que una part dels altres especialistes hagin après i ajudat a tractar pacients Covid-19.

A 10 d’octubre de 2020, segons l’informe del Ministeri de Sanitat, hi havia 1.585 pacients ingressats a UCI, tres Comunitats Autònomes per sobre del 30% d’ocupació (Madrid, Aragó i Castella Lleó) i un 18% d’ocupació mitjana de llits UCI al país. Encara queda algun marge per l’agreujament de la pandèmia sense que el sistema col·lapsi, si bé epidemiòlegs de renom han qüestionat les dades d’ocupació de llits UCI a Madrid.

Lamentablement, les dades públiques sobre ús d’UCI a Espanya no permeten fer avaluacions del risc de col·lapse com en altres països (vegeu per exemple l’informe de l’10 d’octubre de el grup BIOCOMSC).

Fins on pot créixer el sistema sanitari per afrontar un agreujament de l’epidèmia? Possiblement, a les zones més afectades en la primera onada (Madrid, algunes àrees de Catalunya) podrien augmentar-se els recursos estructurals tant o més que llavors. Però, sobretot, el millor coneixement de maneig terapèutic de la malaltia i la formació dels professionals faria que aquests recursos s’utilitzin més eficientment.

Encara que, òbviament, les claus per evitar el col·lapse estan en alentir el ritme de contagis i en protegir les persones de més risc.

Aquest és un article traduït de The Conversation