Mai com durant els primers mesos de pandèmia havia significat un risc tan gran entrar en un hospital. Ni acompanyants, ni visites de familiars, ni consultes externes, ni el comiat que mai ningú hagués imaginat no poder fer. El SARS-CoV-2 va condicionar i sobrecarregar de tal manera l’assistència sanitària, que els rigorosos protocols per a la prevenció d’infeccions nosocomials –les adquirides en un centre hospitalari- van haver de passar a un segon terme.
La prioritat era atendre com fos, aportar als malalts l’oxigen que els seus pulmons infectats no podien garantir, al mateix temps que infermeres i metges es protegien del contagi del virus. L’excés de pacients, la necessitat de crear amb la màxima rapidesa possible espais per atendre malalts crítics i proveir-los de personal -ni format ni habituat a treballar en UCI-, l’únic que, amb prou feines podia prevenir va ser un col·lapse del sistema.
Des de l’any 2009, l’aplicació dels Projectes Zero (programes Bacteriemia Zero, Neumonia Zero i ITU-SU Zero), i les campanyes d’higiene de mans dins del Programa de Seguretat dels Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat van aconseguir fer disminuir els índexs d’infeccions nosocomials, registrant, l’any 2019 el nivell més baix mai assolit a les UCI de l’Estat espanyol, i dels més baixos d’Europa. Però, amb la irrupció del virus de la Covid es va desbordar la feina a les UCI i els intensivistes no varen poder fer el registre prospectiu de portadors de microorganismes resistents -previst als programes de control d’infeccions. “És molt difícil lluitar contra el que no tens diagnosticat”, apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health, firma especialitzada en el desenvolupament i distribució de productes per al control d’infeccions en l’àmbit hospitalari, amb presència en més de 400 hospitals i exportant a 45 països.
Només en algunes UCI, malgrat les condicions tan desfavorables, van aconseguir de forma retrospectiva fer el registre ENVIN (registre d’infeccions relacionades amb l’ús de dispositius durant l’estada d’un pacient a l’UCI) de la primera onada de la pandèmia. Les dades presentades del Registre ENVIN 2020 pertanyen a pacients ingressats en UCI entre l’1 de març i el 31 de maig de 2020, incloses les UCI ampliades. En total hi havia 1.525 pacients, distribuïts en 61 UCI de 54 hospitals de tot l’Estat. Com és habitual -i tal com detalla l’informe de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMCYUC)-, es van recollir variables com la localització dels pacients, factors de risc, comorbiditats, diagnòstic, tractaments, etc. El mateix any, en el període del 15 de setembre al 15 de desembre, es va realitzar de forma prospectiva el seguiment de 14.489 malalts ingressats en 137 UCI de 113 hospitals. L’altre registre nacional de dades d’infeccions nosocomials (estudi EPINE), de fora de les UCI, en la resta d’espais dels hospitals, es va suspendre.
Quan l’onada més virulenta de la tempesta (la primera onada) va passar, les dades varen revelar que més d’un terç de pacients en unitats de crítics havien patit infeccions nosocomials, set vegades més que les enregistrades al mateix període el 2019. I un 88% d’aquestes infeccions van experimentar una resposta greu, sobretot sèpsia. Són les primeres dades del registre ENVIN 2020 –que analitza les infeccions adquirides a les UCI a tot l’Estat-, que (SEMICYUC) va fer públiques en un congrés virtual, el juny d’aquest any, sobre ‘Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària en pacients Covid-19 ingressats a l’UCI durant la primera onada de la pandèmia’.
“Ningú estava preparat per absorbir una allau així, que va obligar a habilitar més llits d’unitats de cures intensives (UCI), amb personal que no tenia prou coneixement de les màquines ni formació com a intensivistes”, declara el Dr. Paco Álvarez Lerma. “També s’ha de tenir en compte que el malalt Covid és molt més fràgil que el que és habitual a les UCI i que la mitjana de la seva estada a les UCI va ser d’uns 16 dies de mitjana, quatre vegades més del que s’acostuma a estar a intensius”, afegeix. En les primeres dades analitzades, a més, es veu que el 82% dels pacients Covid-19 a les UCI varen necessitar ventilació mecànica, el doble del que era habitual abans de la pandèmia.
Segons explica el Dr. José Antonio Martínez, des del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic, “en un pacient amb ventilació mecànica durant un temps prolongat, que presenti, a més, distrés respiratori (dificultat respiratòria aguda), el risc d’infecció augmenta encara més, i en la Covid el percentatge d’afectats per aquest trastorn és enorme”. Tal com expressa Martínez, “en condicions òptimes de treball, l’aplicació del conjunt de mesures preventives a les UCI han demostrat la seva eficàcia reduint les infeccions nosocomials, però la pressió assistencial en la primera onada de pandèmia va fer més difícil mantenir el rigor del paquet de mesures”.
Els EPI, qüestionats
En els congressos d’especialistes en medicina preventiva i atenció en unitats de malalts crítics, també ha quedat exposat que algunes modalitats dels equips de protecció individuals (EPI) varen demostrar una notable eficàcia en la protecció dels professionals mèdics, però deixant a l’hora evidència de certes dificultats per realitzar determinades maniobres als pacients, així com més complexitat per efectuar la mateixa higiene de mans, a causa de l’ús de guants superposats. Tot això es podria vincular a una major possibilitat de contagi de bacteris, per exemple, en la manipulació de dispositius. De fet, les dades sobre incidència d’infeccions relacionades amb l’ús de catèters, segons el Registre ENVIN 2020, en la primera onada de la Covid-19 es va disparar fins als 12,4 episodis per mil dies de catèter venós central (CV), quan el 2009 s’havia aconseguit rebaixar per sota dels 3 episodis per mil dies de CVC.
Des de l’Hospital Clínic, el Dr. José Antonio Martínez, afegeix que “és necessari que fem una reflexió respecte als EPI, per enfrontar-nos a una altra situació semblant, amb una protecció eficient, però que permeti l’assistència sanitària de la mateixa manera i amb iguals garanties que si ho féssim en condicions normals, sense cap pandèmia, és a dir, atendre amb absoluta facilitat, tal com es fa amb el pacient no infectat”. Aquí rau una de les lliçons que ens deixa la pandèmia.
“Hem après que hauríem de poder comportar-nos en aquestes situacions com en qualsevol situació habitual. Si un hospital munta tres UCI més per una emergència, no només cal pensar en l’entorn físic, que ja és important, també en les característiques per evitar infeccions, i si es munten allà on no hi són, això ja és un defecte. A més, s’ha de tenir en compte que preparar personal d’un dia per l’altre no garanteix el mateix grau d’entrenament, activitats com la manipulació de catèters s’ha d’assumir que puguin no fer-se igual. EN aquest sentit, l’entrenament és essencial. És un fet, hem de preveure les nosocomials, perquè un cert nombre de pacients moren per una d’aquestes infeccions, i tots els intents per a reduir-les es fan en aquest sentit”.
En el Consell Assessor del Programa de Seguretat de Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat, que va crear els ‘projectes zero’ hi participen representants de sis societats científiques que, arribada la pandèmia, van haver d’estar tots al peu del canó, amb la percepció que hi estava havent moltíssima infecció nosocomial. Quants malalts de Covid haurien mort per infecció no està demostrat i caldria fer una anàlisi retrospectiva per determinar-ho, segons expliquen els experts en medicina preventiva. “Podria ser que les inferiors xifres de mortalitat per Covid d’altres països s’expliquin perquè van anar al detall, destriant les morts per Covid i les morts amb Covid, però a Espanya sospito que es van comptabilitzar sovint de manera conjunta”, apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health.
Gómez va ser un dels assistents al congrés ‘Aportant valor a la medicina preventiva en temps de pandèmia’ celebrat a Lleó del 6 al 8 d’octubre, on es va exposar que la principal barrera de l’aplicació dels protocols de prevenció de nosocomials ha estat la manca de formació i experiència dels professionals a les UCI esteses i la dificultat d’aplicar les recomanacions per sobrecàrrega assistencial.
Admès per tothom que no es va poder respondre d’una altra manera, davant de l’augment d’IRAS (Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària), el mateix Consejo Asesor del Programa de Seguridad de Pacientes Críticos del Ministerio de Sanidad, l’octubre del 2020 va presentar una adaptació de les recomanacions d’aquests protocols a l’UCI durant la pandèmia per homogeneïtzar les cures dels dispositius invasius i minimitzar el risc d’infeccions relacionades amb el seu ús.
“Després d’un inici amb molta incertesa per part de tothom, ara comencem a millorar, la tendència és a disminuir les infeccions, però cal un compromís ferm de les comunitats per formar personal nou i recuperar les pràctiques segures. Les infeccions nosocomials no són cap tema nou, però és molt més freqüent en l’etapa Covid”, afirma el Dr. Paco Álvarez Lerma. “Han estat molts els professionals de les UCI que, en temps de pandèmia, han continuat aportant informació al registre ENVIN, i això ens ha permès conèixer l’impacte de la pandèmia en els pacients crítics (Covid i no Covid), així com establir una estratègia per a recuperar com més aviat millor les nostres taxes d’infecció relacionades amb dispositius, prèvies a la pandèmia”, afegeix.
