El 21 d’abril del 2021 es va presentar el Pla d’enfortiment i transformació de l’Atenció Primària per part del CatSalut. Entre altres intervencions es preveu incorporar diferents perfils professionals, com els i les nutricionistes. Segons el cronograma previst, el Pla haurà d’estar consolidat a finals del 2022. Comença, doncs, el compte enrere! De moment, però, encara no hi ha cap programa elaborat que detalli els objectius, les funcions i la suposada vinculació de les nutricionistes als equips d’atenció primària (EAP).
Tal com vam comentar en aquesta introducció, la nova figura ens suscita uns interrogants que aquí intentem respondre des del marc conceptual primarista i amb la voluntat de fer aportacions per al benefici de la població i per a la mateixa atenció primària de salut (APS).
Fa pocs dies, Carmen Cabezas, actual secretària de Salut Pública, expressava al Nacional.Cat la seva preocupació pel tema de l’obesitat infantil i la prevalença més gran en barris desafavorits, justificant així la contractació de nutricionistes. Les mesures, tal com diu, han de «sortir de la consulta mèdica», però anar a una consulta d’una nutricionista, no canvia el paradigma «sanitaritzador». Unes declaracions poc centrades en la realitat social de la població, per més que s’anomenin els determinants socials, posar nutricionistes a barris pobres, sense tenir en compte el context social de la seva població pot generar més rebuig que acceptació.
L’informe elaborat per l’Agència de Salut Pública de Barcelona amb relació als hàbits alimentaris dels infants i adolescents posa xifres a les desigualtats per districte en la prevalença d’obesitat infantil, paral·lela al nivell de renda familiar. El treball recull que les criatures i adolescents de barris de nivell socioeconòmic desafavorit consumeixen més refrescos, usen menys els menjadors escolars i més els establiments de menjar ràpid. En aquest context, posar una nutricionista probablement no seria la millor aplicació de la famosa frase de Michael Marmot: «Si les causes són socials, socials han de ser les solucions». Ens preguntem en quines experiències es basa i quin suport teòric té la proposta del CatSalut.
Vetllar per la salut alimentària i nutricional de la comunitat i dels pacients és responsabilitat dels governs. Donar les recomanacions perquè aquesta sigui el més saludable possible ha estat sempre competència de les infermeres d’APS. En la valoració nutricional, les infermeres, amb el seu concepte holístic de les persones i de la cura, tenen en compte les condicions socioeconòmiques i culturals de la diversitat de la població, els recursos personals dels pacients, etc. Aquesta valoració ajuda a realitzar el diagnòstic d’infermeria i definir el pla de cures, tot fomentant l’autocura i l’acompanyament, mitjançant l’educació sanitària basada en el vincle, l’empatia i la confiança.
Però el debat és candent. Fa unes setmanes van sortir a la llum titulars, en diferents diaris, que enfrontaven a infermeres i nutricionistes amb relació a les competències en l’assessorament nutricional, arran d’una sentència del Tribunal Supremo. La mateixa sentència reconeix, tanmateix, i d’acord amb la Orden Ministerial CIN 2134/2008, les competències infermeres en l’àmbit nutricional i dietètic. Per tant, tenint en compte el marc que ens presenta aquesta oportuna sentència, les nutricionistes són professionals imprescindibles en contextos i malalties que requereixen consell i dieta molt concreta i especialitzada, que no són situacions freqüents a l’APS. Incorporar aquest perfil de professionals en situacions particulars (pacients oncològics, preparació de nutricions enterals i parenterals, esportistes d’alt rendiment…) pot estar molt indicat i ser necessari.
El model salutogènic al qual ha d’orientar-se l’APS, amb una visió positiva de la salut i de la comunitat, ha d’identificar aquells actius que afavoreixen la salut de la població i milloren la qualitat de vida de les persones. Aquest model necessita professionals que tinguin aquesta mirada àmplia sobretot el que pot influir en la salut i això inclou entendre i conèixer les causes de les causes del que menja, com i perquè menja d’una determinada manera cada persona. És un enfocament llunyà del que es planteja en el corpus de coneixement del dietista-nutricionista, orientat a problemes de salut molt específics.
A l’APS no necessitem una nutricionista per a 50.000 persones, sinó solucionar el dèficit crònic d’infermeres. Més infermeres que tinguin cura de les persones, les famílies i les comunitats en totes les seves dimensions amb la mirada holística que les caracteritza i que puguin accedir a consultes i assessorament de nutricionistes i dietistes localitzades en els hospitals quan es troben amb dificultats específiques de consell nutricional. A l’APS, on l’accessibilitat, la longitudinalitat i l’equitat són valors primordials, potser no és el més adient incorporar nous perfils professionals que fragmentin l’atenció de les persones. Sobretot quan el potencial de les intervencions educatives fetes en el seguiment de patologies cròniques, com pot ser la diabetis, han donat resultats molt positius.
Atenint-nos al principi d’equitat, quin percentatge de població es pot beneficiar de tenir una nutricionista en comunitats en què les persones han d’escollir entre pagar el lloguer o menjar? Tornarà a aparèixer aquí una nova versió de la llei de cures inverses? Insistim en el fet que l’alimentació saludable està totalment relacionada amb els condicionants socials, per tant, l’abordatge des de les consultes de les dietistes-nutricionistes en els casos en els quals aquests determinants són desfavorables seria possiblement poc eficaç.
L’alimentació és una qüestió cultural, relacional, conductual i pot respondre a condicionants més enllà de l’acte de nodrir-se. La infermera i la metgessa de família coneixen quina funció ocupa el menjar en cadascú dels seus pacients perquè la longitudinalitat, la relació que es manté al llarg del temps, està associada al coneixement mutu i la confiança que és la base per una atenció de qualitat, més eficient, més humana i més segura. Tota aquesta informació col·lateral ajuda a poder adaptar les recomanacions dietètiques necessàries a cada una de les persones, atenent les patologies cròniques que presenten, sí, però també atenent a tot allò que les condiciona. Amb una mirada global i holística de la persona i les seves circumstàncies, del seu entorn més proper i de la comunitat a què pertanyen i defugint la responsabilització individual amb relació al que una persona menja. Obrint la mirada a tot el que envolta l’adherència a les recomanacions dietètiques, ja que, la majoria de vegades, la manca d’adherència necessita un acompanyament per esbrinar quins són els motius que la causen, més enllà de donar dietes que mesurin de manera exacta els nutrients i les calories que ha de prendre la persona.
El reforç que necessita l’APS ara mateix és d’infermeres i metgesses, però sobretot d’infermeres. Quan això estigui ben dimensionat amb ràtios que estiguin d’acord amb les necessitats de salut de la comunitat, potser, només potser, podríem començar a pensar en altres perfils que, d’incorporar-se, ho haurien de fer amb un rol de col·laboració i mai de substitució.
Finalment, volem expressar unes recomanacions per tenir en compte abans d’incorporar aquest nou perfil a l’APS:
- Reflexionar envers la idoneïtat d’introduir un perfil professional que aportarà poc valor afegit a les necessitats complexes de la població.
- Millorar la coordinació de l’APS amb el servei de nutrició de l’hospital de referència i augmentar la cartera de serveis que aquests ofereixen en l’actualitat. Sobretot amb relació al tipus de consultes en alguns casos específics (baix pes, disfàgies, pal·liatius…).
- Donar valor a la competència de les infermeres en les recomanacions dietètiques com a eina terapèutica en el seguiment-acompanyament de persones amb patologies cròniques tot dintre de la mirada bio-psico-social i espiritual que tenen aquestes professionals.
- Donar valor al coneixement de les infermeres i metgesses de l’APS envers la funció que el menjar té en cadascun dels pacients que atenen, en el seu nucli familiar i dintre de la cultura a què pertanyen.
Referències
De la Fuente Coria MC, Cruz-Cobo C, Santi-Cano MJ. Effectiveness of a primary care nurse delivered educational intervention for patients with type 2 diabetes mellitus in promoting metabolic control and compliance with long-term therapeutic targets: Randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2020 Jan;101:103417. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.103417. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31683226.
Martos-Cabrera MB, Gómez-Urquiza JL, Cañadas-González G, Romero-Bejar JL, Suleiman-Martos N, Cañadas-De la Fuente GA, Albendín-García L. Nursing-Intense Health Education Intervention for Persons with Type 2 Diabetes: A Quasi-Experimental Study. Healthcare (Basel). 2021 Jul 1;9(7):832. doi: 10.3390/healthcare9070832. PMID: 34356210; PMCID: PMC8307700.
Aquest article s’ha publicat originalment al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP)
