Als anys 90 es va implantar als països occidentals el programa de cribratge del càncer de mama amb la intenció de reduir la mortalitat per aquest tipus de càncer, el més freqüent entre les dones. El programa forma part de la cartera de serveis del nostre Sistema Nacional de Salut, que en la majoria de comunitats autònomes s’ofereix cada dos anys a les dones d’entre 50 i 69 anys. La prova utilitzada era, i és encara, la mamografia, una prova de raig X que dona imatges del teixit mamari i indica amb certa precisió la presència de teixit anòmal. El programa es basa en el raonament que amb el diagnòstic precoç, és a dir, abans que la dona pugui detectar el nòdul o es presentin altres signes de la malaltia, es pot abordar el tractament en fases inicials i evitar el progrés del tumor.
Això que sembla tan senzill en realitat no ho és tant, perquè ni les proves d’imatge són infal·libles, ni el càncer de mama -com la resta de càncers- té un desenvolupament lineal ni homogeni, impossible de predir avui en dia en el moment de la primera sospita. Els principals entrebancs amb què es troba el cribratge són els falsos positius i el sobrediagnòstic/sobretractament.
Es coneixen com a falsos positius aquelles anomalies detectades que acaben per no ser càncer, però que obliguen a fer l’estudi amb més proves per esbrinar la naturalesa de l’alteració, procés que sotmet les dones a un període d’angoixa i incertesa i proves en el fons innecessàries.
Cada vegada se sap més de l’evolució dels tumors, i s’ha vist que no tots evolucionen igual. N’hi ha que creixen i generen malaltia de manera molt ràpida i n’hi ha d’altres que creixen tan lentament que mai donaran problemes, o fins i tot s’estabilitzen i no creixen més. Per a aquests tipus de tumor la detecció precoç no representa cap benefici i, en canvi, generarà exploracions i tractaments agressius innecessaris. És el que es coneix com a sobrediagnòstic, un assumpte que també s’estén a altres malalties. Aquest és un fenomen freqüent i ha arribat a ser un problema de salut pública, com afirmava Toni Dedeu, aleshores director de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS), en aquesta entrevista al Diari de la Sanitat. Dedeu apuntava que encara que es faci un diagnòstic correcte és irrellevant, bé perquè el tractament de la malaltia no està disponible, o perquè no és necessari o no és desitjat, i en canvi no és innocu perquè perjudica el pacient i origina costos innecessaris al sistema. El concepte de sobrediagnòstic és contraintuïtiu, perquè sembla que identificar una malaltia de manera precoç sempre és bo, però en molts casos no és així.
Durant molt de temps es va assumir el cost dels falsos positius, el sobrediagnòstic i el sobretractament del càncer de mama perquè es considerava que aquest dany era inferior al benefici que s’obtenia en morts evitades. Però molt aviat es va disposar d’informació sobre els guanys i els perjudicis del cribratge d’aquest tumor que qüestionava la seva efectivitat global. Segons dades del Centre Cochrane Nordic difoses el 2008, es necessitava que 2.000 dones s’examinessin durant 10 anys (és a dir, un total de 10.000 mamografies) per evitar una mort per càncer de mama. En aquest mateix grup, 10 dones sanes serien diagnosticades i tractades innecessàriament i 200 dones sanes rebrien una falsa alarma. Altres investigacions han confirmat que del conjunt de tumors diagnosticats i tractats, entre el 20 i el 30% no haurien donat mai símptomes ni haurien estat la causa de la mort. Aquestes dones han estat sotmeses a cirurgia i radioteràpia, han rebut fàrmacs durant anys i han vist truncada la seva vida per un diagnòstic superflu.
Malgrat els molts dubtes manifestats per diferents investigadors, els programes de cribratge han continuat, majoritàriament, sense informar les dones dels pros i contres. Ans al contrari, es presenta com una actuació desitjable i es fan campanyes que utilitzen imatges i frases persuasives -si no culpabilitzadores per a les dones que es neguen a la mamografia- per afavorir el seguiment del programa. És més, en la medicina privada es promouen i practiquen mamografies a dones sanes d’edats inferiors als 50 anys, en la línia del «com més proves millor» i de la medicina com un bé de consum, sense proporcionar informació bàsica i veraç.
Les preguntes estan formulades i persisteixen: Quins són realment els beneficis? I aquests, superen els danys?
En els últims 25 anys la mortalitat per càncer de mama s’ha reduït pràcticament a la meitat, fet que s’atribueix a la millora dels tractaments més que no pas al diagnòstic precoç. «Les dones que han estat invitades al cribratge viuen més temps perquè totes les pacients amb càncer de mama viuen més, i perquè tenim millors fàrmacs, una quimioteràpia més efectiva i perquè ara tenim guies d’atenció al càncer, el que significa que el sistema sanitari reacciona més ràpidament del que feia una dècada», diu Henrik Stovring, autor d’un estudi fet a Noruega, publicat recentment. Aquest estudi, que analitza dades des del 1986 fins al 2016, posa més llum sobre l’equació benefici/risc dels programes de cribratge de càncer de mama. Els autors dedueixen que a causa de la disminució de la mortalitat per la millora dels tractaments, per cada mort que evita el cribratge es produeix el doble de sobrediagnòstics dels quals es produïen als anys 90.
Sembla que ha arribat el moment de replantejar els programes de cribratge de càncer de mama, perquè els canvis de la seva efectivitat qüestionen la seva pertinença. Les autoritats sanitàries no s’han mostrat mai massa àgils a l’hora de fer-se enrere en un programa. Té la seva lògica; por a equivocar-se? Incomprensió de la població? Resistència dels professionals? Pressions dels fabricants de mamògrafs? Probablement tot té la seva part de causalitat. Però mentrestant, no es pot amagar la informació a les dones, no es pot continuar presentant el programa com inequívocament bo. Cal fer arribar la informació de manera clara i convidar les dones que prenguin les seves decisions de manera autònoma i madura, sense paternalismes, i en el marc d’incertesa que suposa tota intervenció sanitària. És un debat que ha d’arribar també des dels mitjans de comunicació, amb dades contrastades, amb reflexió, i que aquest diari i el Fòrum Català d’Atenció Primària van recollir fa cinc anys en una sèrie d’articles, amb motiu del Dia mundial contra el càncer de mama.
En un món en el qual necessitem certeses que combatin les pors i ens facin sentir falsament segures, introduir el dubte és una pràctica sana i probablement ètica, perquè ens hi juguem molt.
Al capdavall, és el dubte ben articulat el que sempre es presenta per enderrocar els miratges de la certesa. (Siri Husvedt)
