Anàlisi

L’embolic de l’atenció a la població infantil

Fins la posada en marxa de la reforma de l’atenció primària de salut (APS), a partir de la segona meitat dels anys 80, les criatures dels zero als set anys eren ateses per pediatres en el medi urbà i semiurbà i per metges de família en la majoria de localitats rurals. Amb la reforma s’establia la integració de pediatres en els equips d’atenció primària per als infants fins els 14 anys, assumint tant les activitats preventives i de promoció de la salut com les assistencials. Precisament, una bandera de la reforma durant molts anys va ser el «programa del nen sa» que amb el temps va ser qüestionat i reduït progressivament per manca d’evidència sobre els seus beneficis en els infants.

El model establert amb la reforma no és compartit per molts països del nostre entorn. En llocs com el Regne Unit, Noruega, Finlàndia, Països Baixos o Dinamarca, els nens i nenes són atesos pels metges de família i els pediatres fan funcions d’especialistes de segon nivell per atendre les malalties més greus, poc freqüents, o que requereixen un recurs hospitalari. Eslovàquia, Txèquia, Grècia, Bulgària i Rússia tenen pediatre a l’atenció primària, com l’estat espanyol. Finalment, hi ha països amb model mixt, en  què infants i adolescents són atesos tant per pediatres com per metges generalistes. És el patró majoritari, en el que es troben, entre d’altres Alemanya, França, Bèlgica o Suècia. Amb tot, no podem parlar de models purs, perquè gairebé arreu s’hi troben formules mixtes i diferències quant a la franja d’edat que es considera o no «pediàtrica». L’orientació més o menys «primarista» del sistema sanitari i la major o menor disponibilitat de pediatres són factors que inclinen cap un model o altre.

L’actual manca de pediatres és una realitat a què s’ha arribat per una mala planificació i per l’orientació hospitalària dels estudis de l’especialitat. Els joves opten més pels hospitals o la pràctica privada que per l’APS. Davant el problema, el Pla estratègic d’ordenació de l’atenció de Pediatria a l’APS, elaborat pel Departament de Salut al 2007, va plantejar l’agrupació territorial de pediatres en equips coordinats amb els hospitals, el que es coneix com a línies pediàtriques. Si bé en teoria es mantenia el pediatre de referència, a la pràctica molts CAP s’han quedat sense aquesta figura i moltes famílies s’han de desplaçar de barri o de poble per poder tenir accés a l’atenció mèdica per als seus infants i no disposen d’una referent per a les seves necessitats. Aquesta situació és més freqüent en el medi rural. Però no a tot arreu es troben igual, perquè hi ha CAPs amb consultes de pediatria o amb metges de capçalera que fan l’atenció infantil encara que se’n digui consulta de pediatria. Un 30% dels infants de Catalunya, com a la resta de comunitats autònomes, reben aquesta última modalitat d’atenció. De fet, ja tenim un model mixt.

Quin és el millor model? És difícil arribar a una conclusió definitiva, perquè els estudis no demostren una superioritat global d’un model sobre l’altre. La decisió és més aviat de caire polític i depenent de la formació i del  posicionament dels col·lectius professionals.

Amb l’objectiu d’identificar i avaluar els diferents models d’atenció infantil a tot  Europa, es va dur a terme el projecte MOCHA (Models of Child Health Appraised) durant tres anys i que va incloure 30 països. Una de les seves conclusions va ser que el fet que l’atenció fos duta a terme per un metge generalista o per un pediatre no era determinant, perquè la salut infantil depèn més de les condicions socials i econòmiques en les que es desenvolupa i de les característiques del sistema sanitari. Van ser identificats com a factors determinants de l’eficàcia en la salut infantil: l’accessibilitat a l’atenció, la continuïtat amb els serveis especialitzats, la centralitat de l’infant amb perspectiva social i educativa o l’organització jerarquitzada dels serveis, així com l’enfocament multidisciplinar o el finançament públic.

La formació en les especialitats de medicina i infermeria familiar i comunitària inclou competències l’abordatge dels principals problemes de salut de la infància, el maneig de les urgències més freqüents, el coneixement de les activitats preventives i dels controls periòdics de salut, així com realitzar el suport familiar i psicosocial dels nens i nenes amb patologies cròniques. L’atenció a la infància entra en el concepte propi de l’APS, d’atenció integral a la població al llarg de la vida en el marc familiar i comunitari, a diferència de l’atenció especialitzada, més centrada en la malaltia.

Les activitats preventives i de promoció de la salut, una part important de l’activitat de l’APS, són dutes a terme principalment per infermeria. Les malalties dels infants, per sort, acostumen a ser lleus i en moltes ocasions ni tan sols cal una intervenció sanitària perquè es resolen soles i només necessiten les cures bàsiques apreses en l’àmbit familiar que pot proporcionar una persona adulta: mesures en l’alimentació, ús d’antitèrmics, hidratació, repòs, afecte… Quan amb les cures familiars no n’hi ha prou, o quan hi ha dubtes, la valoració, el tractament i el consell de la infermera o la metgessa de família acostuma a ser suficient, com en el cas de les infeccions respiratòries i digestives o els traumatismes tan freqüents. El coneixement especialitzat és necessari en un grup reduït d’infants, als que cal garantir-lo de manera àgil i amb qualitat sempre que calgui.

Hi ha doncs, moltes maneres de donar resposta a les necessitats sanitàries de la població infantil que poden ser vàlides. El problema, al meu entendre, no se situa tant en si hi ha pediatre o no en el CAP, com en si s’assegura una atenció longitudinal de qualitat i des de la proximitat per a les necessitats més freqüents de les criatures en el marc de l’APS, i en la coordinació efectiva entre els diferents nivells assistencials. En aquest sentit, és rellevant que cada infant tingui la seva metgessa i la seva infermera referents, que siguin accessibles i que coneguin l’entorn social, comunitari i educatiu en què viu. En aquests moments, les línies pediàtriques, tal com estan concebudes, no poden garantir aquestes premisses.

Al marge de les influències que es poden produir pel màrqueting de la medicina privada, que promet un pediatre per a cada situació per poc significant que sigui, el sistema sanitari públic ha de resoldre l’estat de confusió que hi ha i garantir l’atenció a la tota la població infantil, independentment del territori on visqui o del seu nivell adquisitiu, perquè l’equitat és fonamental en la millora de la salut. El model implantat amb la reforma dels anys 80 no sembla viable a l’actualitat, cal reformular-lo amb criteris «primaristes», amb consens amb les professions implicades, planificant les necessitats de personal als equips d’atenció primària i involucrant la població en la cerca de respostes adequades a les necessitats d’atenció sanitària dels infants.