Aviat farà quaranta anys que a Catalunya es va iniciar un projecte de reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per tal de renovar l’orientació conceptual i millorar els aspectes més obsolets del que ha estat i és encara, almenys formalment, la clau de volta de la nostra sanitat. D’aleshores ençà s’han esdevingut d’altres intents, alguns dels quals amb denominacions solemnes que, malgrat la pompositat, han acabat empolsinats als arxius del Departament de Sanitat, mentre que, a la pràctica, la nostra APiC continua patint els mateixos problemes, progressivament agreujats. De fet l’APS perquè la dimensió comunitària segueix sent exigua al sistema.
El marc legislatiu inicial no s’ha canviat i tampoc no s’ha assumit de debò la necessitat que l’APiC sigui diversa, realment descentralitzada i amb graus elevats d’autonomia organitzativa i de gestió dels centres i serveis. Un requeriment –aquest de la descentralització competencial– que es justifica per la conveniència d’adaptar la planificació operativa dels serveis i recursos de la forma més pregona possible a les característiques culturals i estructurals, necessitats i expectatives de la població de cada territori.
I si el principi de subsidiarietat s’invoca en termes generals, en el cas de la sanitat, encara sembla més adient. Fins i tot en els àmbits de l’atenció especialitzada i hospitalària malgrat que les característiques estructurals estàndards siguin més o menys útils en diversos entorns socials. Però d’una manera més apropiada en el cas de l’APiC en la mida en que el paràmetres culturals, geogràfics, de dispersió poblacional i comunicacions, sòcio-econòmics i d’accessibilitat a tot tipus de recursos defineixen conceptualment i determinen en la pràctica l’orientació, organització, competències i dotacions dels seus centres i serveis.
Sembla com si als responsables polítics i als planificadors els fes por el canvi real. Una por que tal vegada s’incentiva reconeixent els obstacles i les dificultats per neutralitzar els riscos d’una gestió potencialment esbiaixada o endogàmica, en un context administratiu en el que retre comptes –que hauria de ser l’abc de qualsevol servidor públic– esdevé sovint una picabaralla partidista.
Es parla molt dels problemes del model d’APiC però molt menys de com afrontar el desenvolupament de la vessant comunitària de l’atenció primària; de com incrementar la integració intersectorial i en cada territori dels recursos que intervenen sobre la salut mentre continuem amb la descoordinació secular sanitària i social i entre els centres d’internament d’aguts, crònics i socials; de com desmedicalitzar i deixar de fer el que no solament no és efectiu, sinó que és perjudicial per a la salut personal i col·lectiva.
Altrament, sembla clar que cal potenciar la coordinació i integració funcional dels recursos assistencials d’APiC amb els territorials de salut pública, entre d’altres coses per afavorir nous enfocaments intersectorials dels problemes i necessitats de salut, però les iniciatives en aquest àmbit continuen encara en el terreny del voluntarisme, amb escàs o nul recolzament institucional.
Per això potser convindria un nou disseny de l’organització i gestió dels recursos de l’APiC amb una perspectiva territorial més extensa que la de les àrees bàsiques de salut però conservant un alt grau d’homogeneïtat i gaudint d’una millora en l’economia d’escala. Aquest nou disseny ha d’estar nucleat al voltant d’un conjunt de centres i equips i incloure altres serveis sanitaris i socials que presten assistència majoritàriament (però no únicament) ambulatòria a la població del territori. Amb estrets vincles de coordinació amb els hospitals d’aguts i crònics de complexitat intermèdia que atenen a la seva població i amb un alt grau d’autonomia de gestió.
I agafant d’una vegada el toro per les banyes pel que fa a les particularitats que caracteritzen els àmbits rurals dispersos, el urbans de grandària mitjana i les grans ciutats. Perquè per assolir nivells òptims d’efectivitat –i també per evitar els errors comesos en èpoques anteriors– sembla imprescindible tenir-les en compte, malgrat la complexitat afegida.
Tothom, professionals sanitaris inclosos, es queixa d’una cultura d’excessiva i inadequada utilització de les consultes però encara no hem vist cap iniciativa de formació i informació –d’alfabetització que en diuen ara–, ben dissenyada, amb missatges clars i amb continuïtat temporal suficient. Ni encara menys de desincentivació real d’aquesta mena de conductes.
Els col·lectius professionals d’APiC mostren cada vegada més desmotivació professional que no solament –però també– rau en unes remuneracions insatisfactòries sinó en la manca de mecanismes atractius de progrés i carrera professional i de garantia de conciliació personal i familiar.
Malgrat fer-nos pesats no ens volem resignar a contemplar i patir el deteriorament de molts serveis públics, en aquest cas, els del camp sanitari i, més en concret, els d’una APiC quina reforma inicial va suposar el canvi més important del nostre sistema sanitari des del segle XX.
