El primer cas conegut d’infecció pel nou coronavirus es va notificar el 31 de desembre passat de 2019 a la ciutat xinesa de Wuhan. Des de les primeres investigacions es va observar que el posteriorment anomenat SARS-CoV-2 és un virus similar a altres coronavirus ja coneguts, però amb característiques específiques.
L’origen exacte de la SARS-CoV-2 no s’ha pogut desvetllar encara, tot i que sí se sap que la transmissió a les persones va arribar des d’un animal, potser directament des d’un ratpenat o mitjançant la infecció d’una espècie intermèdia, com passa en la SARS i el MERS.
Va ser al gener quan van començar a seqüenciar els primers genomes de virus. A Espanya, al mes de març, científics de el Centre Nacional de Microbiologia (CNM) van realitzar la seqüenciació completa, gràcies a l’ús de mostres respiratòries de pacients procedents de diferents àrees geogràfiques espanyoles.
A l’igual que tots els virus, el SARS-CoV-2 ha anat patint petites variacions genètiques, cosa que sempre passa quan els virus van generant còpies del seu genoma en el procés d’infecció. Avui se sap que no muta en excés, tot i que donada la seva disseminació pandèmica és necessari realitzar una vigilància estreta d’aquestes mutacions i analitzar si aquestes variants poden alterar l’evolució, extensió o gravetat de la pandèmia.
Un exemple d’això és la detecció de la variant VUI 202012/01, descrita recentment al Regne Unit i que s’associa a un possible augment de la transmissió encara no confirmat. De moment no s’ha determinat que les mutacions de virus adquirides ara hagin augmentat la seva letalitat.
El fet que es seleccionin variants amb avantatges evolutius, com una possible major transmissibilitat, és un procés natural. Una investigació realitzada per científics de l’Institut de Salut Carlos III publicada al novembre va concloure que les variants genètiques més freqüents del SARS-CoV-2 des del principi de l’epidèmia van acabar sent substituïdes per altres variants virals caracteritzades per presentar la mutació D614G, que s’associa a major capacitat de transmissió.
Com es transmet
Les vies de contagi són també similars a les descrites per altres coronavirus. Es reconeixen diferents formes que encara se segueixen estudiant: la principal són les secrecions de persones infectades, principalment per transmissió aèria, produïda en parlar, tossir o esternudar, de manera que l’ús de màscares s’ha convertit en un dels principals mètodes de contenir la seva dispersió.
La infecció també es pot transmetre per contacte amb objectes contaminats amb aquestes secrecions, seguit del contacte amb la mucosa de la boca, el nas o els ulls, raó per la qual la higiene de mans és un altre dels mètodes preventius més recomanats des de l’inici de la pandèmia.
La transmissió aèria del virus -el que coneixem com aerosols- és una forma de transmissió la importància del qual ha destacat en els últims mesos, després de trobar-evidències que partícules amb SARS-CoV-2 poden romandre suspeses en l’aire. Per això, la ventilació d’espais tancats i la recomanació d’evitar interiors en la mesura del possible s’han anat sumant en els últims mesos als altres consells per prevenir el contagi.
Proves diagnòstiques més fiables
La prova més fiable per al diagnòstic microbiològic de la Covid-19 és l’anomenada PCR (reacció en cadena de la polimerasa). Aquesta tècnica detecta el virus en una mostra respiratòria, principalment mitjançant un exsudat nasofaringi o orofaringi, i determina amb una molt alta sensibilitat i especificitat si una persona està o no infectada.
D’altra banda, la detecció d’antígens mitjançant test ràpids ha guanyat protagonisme en els últims mesos; es tracta d’una prova que permet identificar proteïnes de virus amb més rapidesa que la PCR i en el lloc d’atenció al pacient. Existeixen gran quantitat de test d’aquest tipus i no tots tenen la mateixa fiabilitat i eficàcia, per la qual cosa cal fer estudis de validació que indiquin quines són realment fiables.
També es disposa de proves serològiques, que permeten detectar anticossos enfront del coronavirus amb una mostra de sang; és a dir, donen informació sobre si una persona ja ha passat la infecció. En general, els organismes internacionals i el Ministeri de Sanitat desaconsellen el seu ús com a eina diagnòstica, ja que els anticossos triguen diversos dies, fins i tot setmanes, a aparèixer i són detectables durant mesos, cosa que dificulta la interpretació dels resultats. No obstant això, poden ser molt útils en estudis de seroprevalença, en investigació, en assaigs clínics i en el seguiment de l’eficàcia de vacunes.
Símptomes i resposta immunitària
Pel que fa a la simptomatologia, el SARS-CoV-2 no causa els mateixos símptomes en totes les persones i, de fet, moltes no desenvolupen cap símptoma; són les persones asimptomàtiques, però que poden transmetre la infecció. Els que sí que desenvolupen simptomatologia poden presentar-la de forma múltiple i variable.
Tos, mal de coll, febre, anòsmia (pèrdua de l’olfacte), agèusia (pèrdua del gust), dolor muscular, mal de cap, dificultat respiratòria i diarrea són alguns dels símptomes més comuns; però les persones infectades no necessàriament desenvolupen tots aquests símptomes, que poden aparèixer de manera aïllada i amb diferent intensitat, o no aparèixer en cap moment. El contagi es pot produir des d’abans que comenci la simptomatologia, que quan apareix sol iniciar pocs dies després de la infecció.
Aproximadament en un 15-20% de casos la malaltia s’agreuja i el seu desenvolupament pot provocar diferents quadres clínics. Els problemes respiratoris són les més comunes i poden derivar cap a una fase crítica, que en un petit percentatge de casos (al voltant de l’1%) pot provocar la mort.
Normalment el sistema immunitari és capaç de controlar el virus abans que s’estengui per l’organisme, evitant que arribi als pulmons. En el cas del SARS-CoV-2, l’anomenat sistema de l’interferó ofereix una resposta eficaç en les primeres fases de la infecció, que permetria bloquejar la disseminació de virus i concedir a l’organisme el temps necessari per a la generació d’una resposta immunitària més específica i potent.
En una segona fase es posen en marxa els mecanismes d’immunitat específica -anticossos i limfòcits, que generen una resposta molt potent i específica enfront de virus, que aconsegueix controlar la infecció en la majoria dels casos. No obstant això, en alguns pacients també es produeix una reacció immunitària excessiva o mal regulada, que pot contribuir al desenvolupament de símptomes greus.
Més d’1,85 milions de casos a Espanya
A la segona meitat de l’any s’ha estès una segona onada pandèmica per tot el món, que continua activa a Espanya i que ha causat centenars de milers de nous casos. Segons les xifres oficials -que probablement estiguin infravalorades donada la impossibilitat real de detectar i quantificar tots els casos-, des dels inicis de 2020 fins a la data de publicació d’aquest informe s’han comptabilitzat a tot el món més de 80 milions de casos, que han provocat més d’1,75 milions de morts notificats fins al moment.
A Espanya s’han comunicat fins a la data de publicació d’aquest document més d’1,85 milions de casos i gairebé 50.000 persones mortes, segons les xifres de casos confirmats notificats oficialment a Sanitat per les comunitats autònomes, el que deixa una taxa de mortalitat estimada del voltant de 106 morts per cada 100.000 habitants.
Un estudi coordinat des del Centre Nacional d’Epidemiologia (CNE) sobre la primera onada, publicat aquest mes de desembre, va evidenciar que el confinament nacional -que es va produir entre el 15 de març i el 21 de juny- va aconseguir aturar la progressió de l’epidèmia , i va confirmar la gravetat de la pandèmia en adults majors de 70 anys a Espanya i a professionals sanitaris: un de cada cinc casos identificats era sanitari, amb un 77% de dones entre aquest col·lectiu.
La incidència i gravetat de la infecció es pot relacionar amb la presència de diferents comorbiditats (existència d’altres malalties prèvies), però cal tenir en compte altres possibles factors, com el tabaquisme, l’obesitat, la resposta immunitària i factors genètics. Finalment, com en totes les epidèmies, la població socialment més vulnerable es pot veure més afectada per les seves condicions de vida (risc d’exclusió, accés a el sistema, motius sociosanitaris i laborals…).
Seroprevalença i letalitat
A Espanya s’ha desenvolupat un dels estudis més complets a escala mundial per conèixer la circulació de el nou coronavirus mesurant els anticossos que es produeixen en les persones infectades, l’anomenat ENE-COVID. Els resultats preliminars de la quarta ronda de l’estudi s’han donat a conèixer al desembre i assenyalen que gairebé un 10% de la població espanyola (uns 4,7 milions de persones) hauria estat infectada des de l’inici de la pandèmia.
Aquesta investigació també ha aportat dades per estimar la letalitat del virus (percentatge de persones mortes entre la població afectada), que és variable segons països i que a Espanya se situa al voltant de l’1%.
Manca de tractaments efectius
Tot just es disposa de tractaments específics efectius contra la Covid-19. Les estratègies de reposicionament de fàrmacs, que consisteixen en utilitzar fàrmacs útils en altres malalties, no han resultat reeixides, de manera que es necessitaran fàrmacs específicament desenvolupats davant de diferents dianes de SARS-CoV-2 que complementin l’acció de les vacunes.
Dos grans estudis multicèntrics –Solidarity, promocionat per l’OMS, i Recovery, realitzat al Regne Unit- han analitzat en diferents branques l’eficàcia de diferents opcions terapèutiques i són els que han aportat dades més robustos. Els corticoides són els únics fàrmacs que semblen haver demostrat certa utilitat per lluitar contra la infecció, en permetre reduir la mortalitat en pacients greus, encara que la seva eficàcia és encara objecte d’investigació.
L’experiència amb fàrmacs antivirals utilitzats prèviament en altres patologies no ha demostrat resultats positius. Remdesivir, un fàrmac desenvolupat enfront de l’Ebola, va mostrar eficàcia limitada en determinats grups de pacients, però altres estudis no han confirmat un benefici clar, de manera que actualment l’OMS desaconsella el seu ús per falta d’evidència.
Un altre fàrmac amb els principis actius lopinavir i ritonavir, inhibidor de la proteasa enfront de VIH, tampoc ha demostrat eficàcia; i la hidroxicloquina, tot i l’entusiasme mediàtic inicial, no ha mostrat activitat en qualsevol grup de pacients amb Covid-19.
L’arribada de les vacunes
Al desembre ha començat la vacunació dels grups considerats prioritaris en diversos països del món, entre ells els estats de la Unió Europea, com Espanya. Així, el 27 de desembre serà recordat com el primer dia de la campanya de vacunació contra la Covid-19.
Hi ha molts prototips en desenvolupament, en diferents fases d’assajos clínics. Deu vacunes han entrat o finalitzat els assajos en fase III, l’última baula en el desenvolupament abans de la comercialització. Es poden classificar les vacunes desenvolupades davant de la Covid-19 en dos grups: les clàssiques i les innovadores. Les vacunes clàssiques inclouen les de virus inactivats o morts, virus atenuats i subunitats proteiques. Les vacunes noves agrupen les compostes d’ADN i ARN, ja com a molècules ‘nues’ o transportades mitjançant vectors, generalment virus atenuats d’altres espècies, com els adenovirus.
Les primeres a arribar l’aprovació de les agències reguladores han estat les vacunes ARN de les companyies Pfizer-Biontech i Moderna. Aquestes vacunes tenen un perfil de seguretat molt bo i han demostrat un grau de protecció per sobre del 95%. Quatre vacunes (de les companyies Astra-Zeneca, Janssen, Cansino i Gamaleya), basades en vectors adenovirals, estan en fase avançada de desenvolupament, amb estudis clínics amb resultats favorables segons les primeres dades publicades, de manera que és probable que siguin aprovades en breu.
Espanya participa en assajos internacionals de vacunació i també està desenvolupant prototips propis. Una desena de projectes, basats en diferents tecnologies, estan en fase preclínica i a l’espera de començar les proves en assajos clínics amb pacients.
Què aprendre per al futur
L’any 2020 passarà a la història com l’any de la pandèmia de Covid-19. A més de l’enorme impacte sanitari i econòmic, i de l’altíssim nombre de morts i persones afectades que està deixant, el SARS-CoV-2 ha canviat la forma de vida i els usos socials en gran part del món, i està generant un important impacte cultural i emocional.
La pandèmia està mostrant fragilitats a escala mundial, però també algunes fortaleses: la tasca del personal sanitari, el treball en els laboratoris d’investigació de tot el món i la col·laboració social davant d’una situació nova i d’una enorme duresa, entre d’altres.
La investigació que se segueix fent, l’esperada tasca de les vacuna, la possible troballa de tractaments i la continuació de mesures de prevenció i salut pública, entre d’altres esforços, permetran superar aquesta pandèmia, que ha estat un nou avís de la necessitat de reunir coneixements i recursos per afrontar altres crisis científiques i sanitàries similars que puguin produir-se en un futur.
