Com apuntava a l’article anterior, l’Informe del Consejo Económico y Social de España és remarcable la visibilitat del pacient, tant des de la perspectiva de l’abast i l’efectivitat del dret a la salut, com del contingut de la prestació i de l’equitat en l’accés a l’assistència. Aspectes que no es poden desvincular de la consideració dels professionals i dels pacients com a subjectes de correlatius drets i obligacions que tenen conseqüències en l’ús eficient dels recursos públics sanitaris i en aquest cas dels productes farmacèutics.
Dos tipus d’actuacions són habituals en la gestió de la despesa farmacèutica. Les que promouen la responsabilitat dels professionals i donen suport material al procés de prescripció de fàrmacs, tant a nivell hospitalari com a través de receptes. I les centrades a establir formes de copagaments als medicaments prescrits per recepta, amb la finalitat d’influir en conductes de risc moral del pacient, basades que el pacient pren lliurement decisions cost-benefici en el marc d’una relació d’intercanvi, de mercat.
Respecte a l’ús racional dels medicaments la Llei 14/1986 General de Sanitat, a l’article 11, determina com a obligacions dels ciutadans amb les institucions i organismes del sistema sanitari: “Complir les prescripcions generals de naturalesa sanitària comunes a tota la població, així com les específiques determinades pels Serveis Sanitaris” i la Llei 29/2006 de garanties i ús racional de medicaments i productes sanitaris, article 81, assigna al SNS: ”garantir el compliment terapèutic així com programes que potenciïn un ús segur dels medicaments” i “assegurar la qualitat de la prestació farmacèutica mitjançant el seguiment dels tractaments prescrits pel metge.”
Promoure un ús racional dels medicaments per assolir una major eficiència sanitària implica actuar sobre les inèrcies del sistema sanitari i posar els mitjans necessaris per tancar progressivament el gap que pugui existir entre les pràctiques sanitàries i els requisits dels drets i obligacions de professionals i pacients.
Entre els anys 2005 i 2012 es van aplicar mesures sobre la racionalització de la despesa en medicaments del SNS, sobre la despesa farmacèutica en receptes, sobre la reducció del dèficit públic, sobre les alternatives de prescripció, sobre la recepta mèdica i sobre la dispensació. Aquestes accions van donar com a resultat passar de 232 euros a 209 euros de despesa farmacèutica per receptes i per habitant, una reducció del 6,7%
En conjunt, aquestes mesures van afectar a quatre àmbits d’actuació. En primer lloc assegurar que els professionals actuessin d’acord amb les seves obligacions i drets (establerts a l’article 11 de la Llei 14/1986 General de Sanitat i l’article 81 de la Llei 29/2006 de garanties i ús racional de medicaments i productes sanitaris ), garantir el respecte als principis odontològics i la independència professional, promoure la presa de decisions responsables en el marc de l’ús eficient de recursos financers públics, i assegurar l’exercici d’autoritat en el procés d’autorització dels medicaments utilitzats per l’SNS.
En segon lloc, va regular el procés de l’autorització prèvia dels medicaments per l’Administració Sanitària i la seva inclusió o no en el finançament públic, determinar les característiques dels processos d’adquisició i establir els preus de referència.
En tercer lloc, va regular el procés de prescripció dels medicaments prèviament autoritzats, el foment de la prescripció per principi actiu i sobre la regulació formal de les receptes mèdiques, facilitar als professionals una informació adequada, la disposició de guies farmacològiques i farmacoterapèutiques, l’accés a informació sobre costos i assajos clínics, i la prohibició d’oferiment d’incentius als professionals implicats a la prescripció.
En quart lloc, va establir el procediment d’adequada custòdia, conservació i dispensació dels medicaments, ja sigui als serveis de farmàcia dels hospitals, als centres d’atenció primària o a les oficines de farmàcia. Va promoure l’adequació del contingut dels envasos a la durada dels tractaments, la possibilitat de dispensar unitats concretes i la de fraccionar els envasos. També, la necessària col·laboració de les oficines de farmàcia a vetllar pel compliment de les pautes establertes a la prescripció farmacèutica i en el tractament dels fàrmacs d’especial vigilància segons la qualificació de l’Agència Espanyola de Medicació i Productes Sanitaris.
El copagament farmacèutic és un impost injust sobre la malaltia?
A Espanya està vigent el copagament farmacèutic des del 1967, per l’aplicació del Decret 3157/1966[1] . L’encaix com a contribució a la sostenibilitat financera de l’SNS no és gaire precís; l’aportació del pacient per copagament es fa directament a la indústria farmacèutica i a través de les oficines de farmàcies. Els augments successius d’aportació dels pacients poden suposar barreres d’accés dels ciutadans a la salut, poden afectar drets de ciutadania i provoquen desigualtats innecessàries, evitables i injustes[2.
El copagament, en realitat, és una aportació fiscal a la sostenibilitat de l’SNS més enllà de les fonts de finançament establertes per a l’SNS al text consolidat de la Llei 14/1986, que són:
1) Les transferències de l’estat
2) Les taxes per la prestació de serveis determinats
3) Les aportacions de les comunitats autònomes i de les corporacions locals
La llei 49/1998, de 3 de desembre, de pressupostos generals de l’Estat per al 1999, va desvincular l’assistència sanitària de les aportacions a la Seguretat Social.
L’aportació de l’SNS a la despesa de farmàcia per receptes es registra com una transferència a les famílies que complementa el copagament en el finançament del consum de farmàcia prescrita per recepta.
El període 2012-2019 es caracteritza per la reforma de l’SNS pel RDL 16/2012, en què destaca l’augment de les aportacions per copagament farmacèutic. El RDL estableix algunes limitacions a l’acció de les comunitats autònomes, algun ajustament al sistema de preus, una classificació dels medicaments en processos aguts, processos crònics de primer tractament i processos crònics de continuïtat, així com la possibilitat d’accés a informació sobre assajos clínics. Mesures d’ordenació amb poca incidència en l’eficiència. Però la norma insisteix en el laberint semàntic, o no: ciutadà, usuari, assegurat abans esmentat.
El nucli de la reforma del 2012 consisteix a canviar el focus des de l’ús racional dels medicaments cap a l’augment del copagament farmacèutic. En aquest sentit s’augmenta en 10 punts percentuals l’aportació dels pacients amb una renda d’entre 18.000 i 100.000 euros (del 40 al 50%), en 20 punts percentuals per als pacients amb una renda superior a 100.000 euros (del 40 al 60%) i s’estableix un nou copagament del 10% per a tots els pensionistes, abans exempts. No es modifica el copagament per als pacients de MUFACE, ISFAS i MUGEGU, fixat en el 30%.
Segons l’Estadística de Despesa Sanitària Pública, la despesa en farmàcia de receptes per habitant va passar entre 2012 i 2019 de 209 euros a 230 euros, amb un augment del 10,02% i un creixement mitjà anual de l’1,45% (gràfic 1) en sentit contrari a la reducció del 6,7% d’entre 2004 i 2012. De la mateixa manera, la despesa sanitària mitjana per recepta (gràfic 2) va baixar el 17,4%, però a partir de la reforma del copagament de 2012 s’interromp aquesta tendència, mantenint-se fins al 2019 creixements anuals que oscil·len entre l’1 i l’1,8%. És a dir, l’evidència d’un efecte contrari al pretès amb el copagament farmacèutic.
En aquest context, cal assenyalar la peculiar evolució dels preus dels productes farmacèutics l’any 2012 (Gràfic 3). Segons l’índex de preus 06610 productes farmacèutics de l’INE, entre el 2004 i el 2011 van experimentar un descens del 37%. Durant el primer semestre del 2012 van romandre estables, però, a partir de l’entrada en vigor de l’increment del copagament –el juliol del 2012 i fins al desembre del mateix any–, l’índex de preus dels productes farmacèutics va créixer el 49,9%. Tornant una notòria estabilitat entre 2013 i 2019, període en què el creixement mitjà anual va ser del 0,44%.
Aquesta evolució dels preus farmacèutics sobre la despesa farmacèutica de receptes per habitant (gràfic 1) pot ser un factor que expliqui l’increment de despesa durant el 2012, però la persistència de taxes positives de creixement els anys posteriors indica que no és una explicació suficient de l’evolució durant el període 2012-2019.
[1] Juan Simó Miñana: Copago en farmacia de receta en la sanidad pública española: certezas, riesgos y selección de riesgos. Atención Primaria: Vol. 47. Núm. 10. Páginas 611-678 (diciembre 2015)
Decreto 3157/1966, de 23 de diciembre, que regula La dispensación de especialidades farmacéuticas en el Régimen General de la Seguridad Social. http://www.boe.es/boe/dias/1966/12/30/pdfs/A16476-16476.pdf[1]
[2 Santiago Rodríguez-Feijoó y Alejandro Rodríguez-Caro: El copago farmacéutico en España tras la reforma del año 2012 desde la perspectiva del usuario. ¿Evidencias de inequidad? Gaceta Sanitaria, 2021;35(2):138–144
