A nivell mèdic, sanitari i socioeconòmic estem vivint un dels moments més crítics dels últims cent anys. Una infecció vírica s’ha escampat arreu i ha posat al límit el sistema sanitari, parant de retruc l’economia quan els governs han decidit posar a la població en quarantena. En aquesta situació excepcional se’ns plantegen un munt de preguntes com si era necessària una quarantena més dura o més flexible, si la pandèmia pot rebrotar a la tardor, quanta gent ha passat la malaltia i si aquesta ha pogut crear suficient immunitat, i quant temps dura aquesta immunitat; fins quan toca allargar totes aquestes mesures que amenacen la viabilitat del nostre funcionament a nivell econòmic, i també, com hem de gestionar el dia després de la pandèmia.
Aquest és un article que no pretén tenir respostes a totes aquestes difícils preguntes que requeriran temps i un debat honest quan anem tenint més dades. La intenció és sumar elements al debat, començant primer per reconèixer als meus companys i companyes professionals de la salut, que estan sostenint l’actual situació dramàtica; i segon, per alertar i prevenir que caiguem en respostes autoritàries en la fase posterior a la crisi, quan hi ha moltes alternatives que encara som a temps d’explorar, la majoria de les quals es podrien començar a aplicar en el curt termini sense esperar que acabi la crisi.
En aquest context aquests dies s’estan sentint propostes de professionals de la salut amb gran reconeixement i en espais amb gran difusió que em semblen desmesurades i poc d’acord amb la investigació més avançada en el camp que ateny a com es produeix la infecció. Propostes com crear un sistema de salut global militaritzat, seguir a la gent a través d’aplicacions mòbils amb geolocalització o dispositius biomètrics o medicar preventivament i de forma massiva a la població a la qual volem protegir, no s’adeqüen a tot el que ja sabem i abans no sabíem sobre la malaltia infecciosa ni tenen en compte el principi mèdic de ‘primer, no fer mal’. És cert que algunes d’aquestes propostes de control i seguiment que vulneren la privacitat ajudaran a reduir l’avenç de la pandèmia i podrien estar justificades només en l’actual context excepcional, però no en una situació de relativa normalitat. Per tant, hem d’estar alerta perquè el seguiment de la nostra salut torni a fer-se des d’on s’ha de fer, que és bàsicament a través dels professionals de la salut dels Centres d’Atenció Primària. Sistemes basats en el Big Data controlats pels governs o per grans empreses no poden substituir en cap cas un model de salut que actuï des d’un enfocament humanista basat en la proximitat, el seguiment continuat i l’autonomia dels centres i dels professionals, com ha de ser el de l’atenció primària.
A més, per evitar enfocar la salut com una guerra, com ens proposa Bill Gates, i caure en solucions autoritàries cal que ens fixem en els darrers avenços en el camp de la malaltia infecciosa, principalment en investigacions com la del microbioma, que estudia el comportament de bacteris, virus i fongs (bacterioma, viroma i micoma, respectivament) dins l’ecosistema que és un ésser humà, i com afecta la salut la integritat d’aquest ecosistema. Aquest enfocament ens permet deixar de veure la infecció com un atac extern d’un enemic al qual s’ha de bombardejar i aniquilar a qualsevol preu, i passar a un enfocament d’ecologia dins d’un cos humà que estudia com aquest sistema es relaciona amb altres ecosistemes, cosa que ens permetrà entendre les condicions que han facilitat que la infecció pugui produir-se i fer mal a l’organisme, i actuar per prevenir aquestes condicions de propensió a la malaltia.
El 2012 els Instituts Nacionals de Salut (NHI, per les sigles en anglès) dels EEUU van publicar una nota sobre el Projecte Microbioma Humà (HMP, per les sigles en anglès) que començava de manera contundent: «Els investigadors van trobar, per exemple, que gairebé tothom és portador de patògens, microorganismes que sabem que causen malalties. En persones sanes, no obstant, els patògens no causen malalties; simplement coexisteixen amb el seu hoste i la resta del microbioma humà, la col·lecció de tots els microorganismes que viuen al cos humà. Els investigadors han de resoldre ara per què alguns patògens es tornen mortals i en quines condicions, segurament revisant conceptes corrents sobre com els microorganismes causen la malaltia». Revisar els conceptes actuals de com els microorganismes causen la malaltia implica revisar la teoria de la infecció que ha definit la patologia infecciosa en els últims 150 anys, des de Koch i Pasteur al HMP.
Per posar altres exemples que ens facin entendre la magnitud del que s’està dient, el mateix article diu que hi ha 8 milions de gens microbians codificants de proteïnes en un cos humà, per 22.000 gens codificants en una cèl·lula humana (una sola cèl·lula conté tota la informació genètica d’un ésser humà). Això suposa 360 vegades més informació microbiana que humana. Seguint en aquesta línia, se sap que «gairebé el 10% del Genoma Humà està format per seqüències d’origen retroviral molt diferents entre sí però englobades sota la denominació genèrica de retrovirus endògens humans o HERVs (de les seves sigles en anglès)», i que per exemple aquestes seqüències HERVs dirigeixen la placentació i són una font de variabilitat genètica única.
Inclús si l’afirmació «en individus sans els patògens no causen malaltia» només fos un escenari ideal, en un context de pandèmia com el que vivim avui dia seria interessant estudiar en profunditat tot allò que sabem que debilita la salut i, des de la ciència, fer pressió perquè aquestes demandes siguin recollides pels responsables de salut pública. En aquesta línia de pensament hi ha tot un ventall de propostes complementàries que es podrien implementar sense posar en risc la nostra democràcia, i que segurament implicarien un benefici molt més enllà de la millora en el camp de la malaltia infecciosa. Aquestes propostes podrien funcionar paral·lelament a un sistema de salut basat en la proximitat. Novament, vull posar en valor la importància de l’atenció primària. Des dels CAPs es donen les condicions perquè hi pugui haver un seguiment des del primer a l’últim dia de la vida del pacient. Amb aquesta atenció propera i el coneixement de la història clínica es pot actuar molt millor en la prevenció i quan sobrevingui la malaltia reduir la intervenció al mínim. El que hem de fer és dotar-los de recursos suficients perquè puguin actuar amb l’autonomia i la capacitat suficients.
La primera en la llista i més prioritària és un programa per reduir la pobresa i la desigualtat, programa que tindria un impacte molt gran sobre gran part de la població. Des del famós article d’Alan Dever, GEA. ‘An epidemiological Model For Health Policy Analysis’. 1976, se sap que l’estil de vida i l’ambient tenen molt pes en la salut, i en aquesta direcció ens falta molt per avançar i per fer. En aquest sentit hem de proposar mesures urgents per protegir a la gent amb menys recursos i que es veurà molt més afectada per aquesta crisi. A Catalunya el 2018 hi havia un 21,3% de la població en risc de pobresa segons l’Idescat. Aquesta franja de població patirà de forma accentuada els efectes secundaris de la quarantena i el tancament de l’economia. Aquests efectes secundaris provocaran, per exemple, malalties mentals i suïcidis, que en el 2009 van incrementar-se en 8.000 morts respecte els anys anteriors a la crisi. Després de que tot passi haurem d’estudiar en profunditat les víctimes no relacionades amb la Covid-19 que ha ocasionat aquesta situació.
La segona proposta és la millora de l’alimentació, proposant un programa valent i profund que repensi tota la xarxa productiva, de transport i venda d’aliments. A occident tenim més aliments que mai, però seguim una dieta que no promou la salut, sinó que la posa en perill de manera greu. Quantitat i qualitat no van lligades. Veiem les prestatgeries dels supermercats plenes de processats, fregits, envasats, i molt poc fresc, ecològic i de proximitat. Tenim el gust pervertit, amb domini de dolços i salats, i hem perdut el sabor autèntic, integral, i això ha contribuït a desenvolupar una relació d’addicció amb l’alimentació. L’alimentació és una nova droga de finals de s.XX i principis del s.XXI, i com a droga ha de ser vista i estudiada. En aquesta dominen aliments sense vitamines i minerals, buits i carregats de tòxics secundaris dels processos industrials que segueix l’aliment. Això té un impacte bàsic en el microbioma i en el sistema immunitari (SI) intestinal, que treballen plegats durant tota la vida. Un microbioma afectat i un SI que no funciona com hauria facilitarien l’augment anual de les al·lèrgies, l’epidèmia de colesterol, diabetis i càncer que pateix occident, i també els rebrots puntuals de malalties infeccioses.
Dins de l’alimentació una altra proposta seria recollir i ampliar tota la investigació en intoleràncies alimentàries. La intolerància a certs aliments produeix inflamació intestinal i una alteració de la flora intestinal. Això acaba afectant el sistema immunitari intestinal en una cadena que pot afectar altres òrgans, depenent de la predisposició del pacient. Les intoleràncies més conegudes són la intolerància a la lactosa i al gluten, que es diu celiaquia. Potser una de les lliçons que podem treure de la Covid-19 és la necessitat de desinflamar occident de manera urgent.
Una altra proposta que tindria gran impacte seria millorar l’etiquetatge dels aliments. Posar-hi la seva composició, a part dels ingredients i el contingut en greixos, sucres i proteïnes: el contingut en vitamines, oligoelements i tot el que sigui important per la salut; i un comentari que doni una idea de què ens pot aportar aquest aliment en la salut.
Totes aquestes propostes pel que fa a l’alimentació busquen millorar la sobirania alimentària, aprofitant les condicions de sol i terra fèrtil que tenim a Catalunya per reduir distàncies entre l’origen i la botiga. En aquest context de crisi és necessari començar a entendre l’aliment com la primera medicina i eina terapèutica al nostre abast.
La tercera proposta és plantejar programes per reduir l’estrès, la depressió i altres malalties mentals en la població, problemes que sabem que tenen gran impacte a les societats occidentals. Millorar la conciliació laboral, com s’ha dit abans; reduir la jornada de treball, tenir sous dignes i evitar patiment per arribar a final de mes, fer polítiques per la cura emocional en la infància, des de l’embaràs a l’edat adulta, i un llarg etcètera, marcarien la diferència.
La quarta proposta va en la direcció d’entendre el cos humà com un ecosistema, un entorn ecològic en si mateix que pot estar contaminat com qualsevol altre. De la contaminació interna se’n diu toxèmia i dels òrgans encarregats d’eliminar-los emuntoris: intestí, ronyons, fetge (elimina a l’intestí), pulmons i pell. Aquest circuit ha de funcionar bé perquè hi hagi salut. Els tòxics es poden acumular en teixit gras i quedar al cos durant llargs períodes de temps, com el mercuri, i afectar la funció del sistema nerviós, endocrí i la funció d’òrgans bàsics com el fetge i el ronyó. A Europa hi ha una quantitat molt gran de químics la seguretat dels quals no ha estat testada. S’aprova el seu ús però no sabem si són segurs. DDT, bisfenol, metalls pesats, plàstics, pesticides, detergents, molts d’ells disruptors endocrins. La llista d’escàndols és llarga, com la dels fàrmacs, que no deixen de ser químics amb molt efectes secundaris. Seguint l’impuls del moviment ecologista podríem fer programes per netejar ecosistemes de manera activa i profunda, com es va fer al riu Besòs quan va arribar a ser el riu més contaminat d’Europa. Sobre això no n’hem vist més que la punta de l’iceberg.
Les mesures de reducció preventiva de la democràcia segueixen aprofundint en el camí de l’autoritarisme, fenomen massa habitual quan s’han produït esdeveniments d’emergència en el període neoliberal a partir dels 80s. No hem d’acceptar que es tingui a tota la població perseguida, medicada preventivament fruit de la por, i es normalitzin o s’imposin l’ús de mascaretes i guants en el nostre dia a dia més enllà d’aquesta crisi. Aquesta és la distopia real, quan tenim ciència suficient perquè no ho hagi de ser. Aquestes mesures no asseguren l’èxit i poden crear altres problemes de salut derivats, per manca d’investigació sobre efectes adversos i per falta dels estudis clínics corresponents. Aquestes respostes agressives tampoc no donen resposta a la pandèmia de por que patim, ja que no donen una resposta a com podem combatre-la amb un cert grau d’apoderament democràtic o a quines causes estructurals han facilitat que la malaltia faci tant de mal entre la població amb una salut fràgil, creant una sensació de confusió i desprotecció entre la població, a la que se li diu que això és una guerra contra un enemic invisible i que tot pot passar, que fa que a vegades adoptin actituds reaccionàries i es facin renúncies qüestionables en relació als mateixos drets i llibertats.
Les teories que s’han comentat poden contribuir a aportar llum a alguns dels factors que faciliten l’expansió de la pandèmia i per tant ajudar a aportar-hi solucions, que impliquen tenir un sistema de salut pública amb mirada més àmplia basat en el seguiment mèdic intel·ligent des de l’atenció primària que pugui respondre amb efectivitat en crisis com l’actual, i per la construcció d’una bona salut integral de la població que minimitzi les possibilitats que malalties infeccioses com el coronavirus facin més mal del necessari. Aquesta opció és preferible a solucions autoritàries com les que ja se’ns presenten i se’ns presentaran en el futur pròxim.
No oblidem que aquesta és una crisi provocada per l’actual model socioeconòmic, una crisi ecològica per desgràcia recorrent per la natura depredadora d’ecosistemes de l’actual model. Per sortir-ne caldrà moure’s en la direcció de millorar la democràcia, capacitar i donar autonomia als sistemes públics de salut i confiar i fer partícip la població en comptes de tractar de controlar-la a través de solucions autoritàries i tecnocràtiques que van en la mateixa direcció que ens ha portat a l’actual crisi.
