La pandèmia provocada pel SARS-CoV-2 ha provocat canvis sense precedents dins dels sistemes nacionals de salut de tot el món, amb més de 102 milions d’individus infectats i prop de 2 milions de morts a dia d’avui.
En els primers estudis xinesos publicats de pacients infectats i que van patir pneumònia bilateral, es van descriure alteracions hemostàtiques amb tendència a ocasionar malaltia trombòtica venosa i arterial -és a dir, la formació de trombes o coàguls sanguinis en els dos sistemes-, fonamentalment en aquells que van requerir ingrés en Unitats de Cures Crítiques.
Aquestes observacions han estat corroborades després en múltiples investigacions i s’estima que la incidència de la patologia trombòtica ha augmentat fins a un 30% en les persones que pateixen Covid-19. A més dels factors clàssics de risc, s’han descrit nous mecanismes que predisposen als pacients a una major incidència de malaltia tromboembòlica venosa o TVP.
La presentació clínica greu de la Covid-19, caracteritzada per la síndrome de dificultat respiratòria aguda, xoc sèptic i coagulopatia, podria explicar-se pel fet que el SARS-CoV-2 -a través de l’enzim convertidor de angiotensina- infecta tant als neumòcits (tipus de cèl·lula especialitzada que forma els alvèols pulmonars) com a les cèl·lules endotelials vasculars, que són el seu principal objectiu.
També s’ha observat dany de la microvasculatura, amb engruiximent de la paret vascular i formació de microtrombos. Així mateix, la funció fibrinolítica alterada durant la inflamació pulmonar dóna com a resultat l’acumulació de fibrina en els espais alveolars. Aquestes troballes poden explicar els alts nivells de dímer-D observats en pacients amb Covid-19 greu (senyal d’un trastorn perillós de la coagulació de la sang), que es correlacionen fortament amb la TVP i la mortalitat.
Tractament anticoagulant als pacients
Les heparines, sobretot les de baix pes molecular (HBPM), han estat el tractament anticoagulant preferit per les seves propietats úniques antifibrinolítiques i antiinflamatòries i, a més, la teràpia antitrombòtica seleccionada com la millor opció per a la prevenció de la TVP en la Covid-19 , basada en l’experiència de la seva utilització de forma rutinària en els pacients hospitalitzats com a profilaxi.
Però, quina és la dosi òptima de tractament anticoagulant per prevenir la TVP? La Societat Americana d’Hematologia (ASH per les sigles en anglès) i la Societat Internacional de Trombosi i Hemostàsia (ISH per les sigles en anglès) van recomanar inicialment en les seves guies que tots els pacients que ingressaven per pneumònia Covid-19 haurien de rebre “dosis profilàctiques” d’HBPM.
Sembla que la utilització primerenca de heparines de baix pes molecular en pacients amb Covid-19 podria reduir la mortalitat, especialment en aquells amb dímer-D elevat.
No obstant això, diversos protocols hospitalaris van ser més agressius en la utilització de dosis més altes a tenir en compte certs riscos trombòtics extres de el pacient o segons els seus nivells de dímer-D. Des de llavors, diferents resultats s’han obtingut en diversos estudis en emprar dosis intermèdies d’HBPM, però sense evidències fermes.
El que va tenint més consistència és que la utilització primerenca de les HBPM en pacients amb Covid-19 podria reduir la mortalitat, especialment en aquells amb dímer-D elevat, no només mitjançant la prevenció de la TVP, sinó també mitjançant la prevenció de la formació de microtrombos a altres nivells.
Així, un estudi publicat recentment al British Journal of Medicine demostra en una mostra de 4.297 pacients ingressats amb Covid-19 com la utilització de dosis profilàctiques d’HBPM, abans de les 24h de l’ingrés, redueix la mortalitat als 30 dies, sense augment de el risc hemorràgic. Això sí, en ser un estudi observacional els autors alerten sobre aquesta limitació i conclouen que només amb assaigs aleatoritzats es podran extreure evidències fermes.
Aportacions de l’hematologia a la Covid-19
Simultàniament a la publicació de l’anterior treball, la ASH ha publicat l’actualització de les recomanacions sobre l’ús de l’anticoagulació per a la tromboprofilaxi en pacients infectats per SARS-CoV-2 i suggereix la seva utilització “d’intensitat profilàctica -en lloc d’intensitat intermèdia o terapèutica- per a pacients amb malaltia crítica relacionada amb Covid-19 que no tenen sospita o confirmació de tromboembolisme venós (recomanació condicional basada en una certesa molt baixa en l’evidència sobre els efectes)”.
A més, actualment hi ha diversos assaigs clínics en marxa que comparen dosis profilàctiques amb dosis intermèdies d’heparina en aquest grup de pacients per a la prevenció de la TVP. Per això, és possible que aquestes recomanacions puguin canviar quan disposem dels resultats d’aquests estudis.
Hi ha diversos assaigs clínics en marxa que comparen dosis profilàctiques amb dosis intermèdies d’heparina per a la prevenció de trombosi venoses. Per això, és possible que les recomanacions de tractament canviïn quan disposem dels resultats.
Aquesta ha estat una de les més importants aportacions que ha fet l’hematologia en la lluita contra la Covid-19. Això sí, juntament amb la investigació en teràpia cel·lular liderada per l’ús de plasma de malalts convalescents i les cèl·lules mesenquimals, la similitud entre la síndrome aguda respiratòria severa i la síndrome d’alliberament de citocines de la teràpia CAR-T, i la quantificació de l’impacte de la pandèmia en els pacients hematològics, amb especial atenció als que tenen hemopaties malignes o han rebut un trasplantament de medul·la òssia.
Per aquest motiu aquesta nova malaltia ha copat el 16% de totes les comunicacions rebudes en l’últim Congrés Nacional d’Hematologia, Hemoteràpia, Trombosi i Hemostàsia, que es va celebrar el passat octubre de manera virtual.
Aquest és un article publicat originalment per l’Agència SINC
