Des de l’inici de la pandèmia del VIH, 39 milions de persones han mort a causa de la sida al món. Amb tot el número de diagnòstics disminueix any rere any en els països que disposen d’un bon accés als tractaments antirretrovirals. De fet, gràcies a la recerca, avui dia l’esperança de vida d’una persona amb VIH en un país com Espanya és la mateixa que una que no en té sempre que es diagnostiqui i es tracti a temps. Un dels reptes per als investigadors ara és millorar els tractaments i aconseguir trobar una vacuna preventiva. En parlem amb Beatriz Mothe, que es dedica a la recerca en aquest àmbit a la Fundació Lluita contra la sida i IrsiCaixa, a l’Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
Com ha evolucionat fins avui la recerca o tractament des dels anys 80, quan la sida va començar a fer-se visible?
El VIH és un virus que es va descobrir els anys 80 i de seguida al cap de poc llavors van començar a desenvolupar-se fàrmacs. Hi va haver uns primers fàrmacs als anys 90 que eren els que començaven a concebre una mica el control de la dramàtica progressió de la malaltia i a finals 90 es va descobrir que combinant alguns fàrmacs allò era la teràpia més efectiva. D’allà a avui en dia s’ha evolucionat moltíssim en qüestió dels fàrmacs disponibles, la facilitat de prendre’ls –abans era un fotimer de pastilles al llarg del dia i avui hi ha teràpies d’una pastilla al dia, la tolerància, els efectes secundaris, etc. El tractament actual limita la replicació del virus i evita la immunodepressió i al final el que fa és frenar la progressió cap a la sida. Per tant estem parlant pràcticament d’una malaltia crònica, en el sentit que si es diagnostica relativament precoçment i comences una teràpia antiretroviral efectiva estem parlant que es té la mateixa supervivència o esperança de vida que la població no VIH.
És veritat que també hi ha una proporció de gent que es diagnostiquen molt tardanament, quan ja porten molts anys infectats sense saber-ho, perquè tenien el virus latent sense cap símptoma. I aquest són el percentatge que encara hi ha de mortalitat en el nostre entorn. Aquesta foto és radicalment diferent en altres zones del món.
Quina és la fotografia en el món subdesenvolupat?
Hi ha zones molt més endèmiques, amb una prevalença molt més alta i amb un accés limitat al tractament a més que els tractaments disponibles i el maneig de les malalties tampoc no són els mateixos. La foto és molt diferent: molta gent diagnosticada de forma tardana, molta sense diagnosticar, molts que tot i diagnosticats no accedeixen als tractaments, etc. és una pena perquè les eines hi són. És una malaltia que si tu la diagnostiques i la tractes bé no és un problema però si no té un pronòstic fatal. Les diferències també tenen a veure amb la població infectada. Mentre que per exemple a l’Àfrica subsahariana el nombre d’infeccions pràcticament impacten a la població heterosexual, jove, dona, aquí la gran majoria de noves infeccions s’estan produint en un col·lectiu molt concret, que és el d’homes que tenen sexe amb homes.
Tot i tenir les eines la fotografia és molt diferent en una zona o una altra…com ho vius tu des de la recerca?
És difícil…al final des del món desenvolupat el que pots fer és intentar entendre les peculiaritats dels virus en aquests llocs, de per què els tractaments no funcionen, fer estudis de resistència i intentar intervenir perquè les coses millorin. Evidentment hi ha moltes decisions que són polítiques...que un país decideixi no invertir en més diagnòstics en tractar les mares quan estan embarassades per no infectar als fills...és qüestió d’una inversió que no està a les teves mans. Des de la recerca només podem intentar entendre i aportar coneixement i treballem amb eines destinades a l’eradicació i el control de les malalties sense tractaments. El tractament de la malaltia avui té aquesta doble cara: és molt efectiu però és difícil d’implementar i tenim l’exemple als països subdesenvolupats, on no està arribant suficientment. Amb tot s’ha millorat moltíssim i s’han assolit unes fites enormes però hi ha moltíssima gent per tractar.
En quin punt es troba ara la recerca, quina és la meta principal?
Jo diria que n’hi ha dos. D’una banda tenir una vacuna preventiva que eviti noves adquisicions del VIH i per altra banda eradicar o curar la malaltia amb un tractament o una vacuna -probablement serà una estratègia combinada- que t’ajudi a eradicar el VIH sense tractament. Jo crec que hi haurà un boom important de coneixement en els pròxims anys sobre aquests aspectes. Els objectius a llarg termini, ara que ja tenim fàrmacs que van bé, són millorar els tractaments -que puguis prendre una pastilla i t’alliberis durant tres mesos per exemple, evitar l’envelliment prematur dels pacients i seguir amb la recerca en el sentit de trobar una vacuna preventiva i una terapèutica.
Pot ser que precisament pel fet de disposar ja de tractaments eficaços interessi menys destinar esforços a la recerca?
Jo crec que no…que simplement s’ha com redirigit una mica. Els primers anys la necessitat era que no es morissin els pacients i per tant desenvolupar fàrmacs, ara els recursos sobretot s’estan destinant a estratègies de prevenció i curació. Cal fer moltíssim més, perquè hi ha estratègies de prevenció que no s’estan implementant. De vegades la recerca demostra una cosa i políticament no s’implementa. La nostra epidèmia avui dia s’està concentrant sobretot en homes que tenen sexe amb homes i hi ha molts estudis que demostren que la presa d’antiretrovirals previs al contacte sexual pot evitar l’adquisició del VIH en aquestes circumstàncies. Això s’està implementant ja als EUA i les institucions europees i molts països han recolzat que s’hauria d’implementar i en canvi aquí hi ha una dificultat.
Per què no s’implementa a Espanya?
Perquè és costós, són fàrmacs que són cars i implica una logística: qui pauta els fàrmacs, qui fa el control de les persones que els estan prenent, etc. La recerca ha aportat aquest coneixement i triga molt a implementar-se, no només al món subdesenvolupat. S’estan fent esforços però molt més a poc a poc del que caldria fer perquè estem parlant que cada any tenim més de 3.000 noves infeccions. La recerca ha d’anar acompanyada d’una voluntat d’implementar, si no tota aquella recerca es queda a les revistes científiques o als laboratoris.
Hi ha hagut assajos que hagin demostrat certa eficàcia en una vacuna preventiva o terapèutica i que no s’hagin arribat a comercialitzar? Com de lluny estem d’aquest pas?
No. A nivell de vacuna preventiva, l’última que ha demostrat una eficàcia és una que es va testar a Tailàndia el 2009, que és l’assaig tailandès, i que l’eficàcia que es va demostrar era d’un 30% i la protecció era a curt termini: era una mica més alta al cap de poc d’haver rebut la vacuna però veies que l’eficàcia s’anava perdent al cap d’un o dos anys. Aquest no és un resultat que permeti comercialitzar un producte, ni de bon tros, però sí que és un primer senyal per dir: ‘tenim quelcom que funciona i hi hem de seguir treballant’. Des de llavors s’han fet molts estudis i aquesta setmana s’ha anunciat que s’inicia un assaig molt semblant a Sud Àfrica amb els mateixos candidats a vacuna. En el món de les vacunes es parla que perquè una vacuna arribi a mercat han de demostrar una eficàcia molt alta perquè no pots posar en risc una persona sana i ha de ser per malalties que tinguin una comorbiditat molt greu.
A nivell de vacuna terapèutica encara estem més lluny. No hi ha cap candidat a vacuna que hagi arribat a fase III ni a fase II, estan tots en fase I, que és el primer pas. L’última fase d’un desenvolupament i que és la prèvia a la comercialització és un estudi de fase III d’eficàcia. Una vacuna preventiva el que voldria és substituir el tractament, tu prendries aquell fàrmac o vacuna i aconseguiries que el virus no progressés.
És a dir que estem més a prop d’una vacuna preventiva que d’una terapèutica?
No ho sé. És difícil de dir perquè són vies diferents...aborden el sistema immunitari d’una forma diferent. D’una banda has d’evitar que el virus penetri i per altra banda necessites lluitar contra un sistema ja infectat, debilitat i amb un virus que ja és dins el genoma. Sembla que hagi de ser més difícil una vacuna terapèutica però d’altra banda és més fàcil demostrar la seva eficàcia i clar no pots infectar-los.
Com es fa això doncs?
Has d’anar a una població de molt alt risc, on la prevalença és d’un 2-3%, i agafar un grup i veure si entre un grup vacunat i un grup no vacunat hi ha una diferència. Això és molt costós i has de garantir que durant tot aquest temps les persones reben tota la informació necessària per evitar la infecció, ja que tu no has de provocar que s’infecti. Per altra banda, una vacuna terapèutica és més fàcil perquè agafes població ja infectada i és més fàcil veure els efectes. Són camins totalment diferents.
Hi ha algun exemple de virus en què la recerca sobre el VIH pugui emmirallar-se?
És difícil perquè el VIH és un virus que s’integra al genoma i per tant és molt difícil eliminar les cèl·lules que ja s’han infectat. Això ho diferencia per exemple del virus de l’Hepatitis C. Hi està havent molta recerca en teràpia gènica. El que sí que tenim són exemples d’infeccions de virus durant la infantesa que en la majoria de casos no produeixen malalties, d’aquests podem aprendre coses sobre com interacciona el nostre sistema immunitari amb els virus. Jo crec que amb el camp que més s’assembla és amb el càncer pel que fa a desenvolupament de mesures terapèutiques perquè al final el càncer són cèl·lules que comença a fer una producció anòmala i que el nostre sistema immunitari hauria de ser capaç d’eliminar. A nivell de VIH passa el mateix, el nostre sistema immunitari es col·lapsa i no pot fer-hi front.
Tornem a Espanya. Aquesta mateixa setmana hem conegut els resultats d’un informe del Centre Europeu de Control i Prevenció de Malalties (ECDC). La taxa de contagis el 2015 està per damunt de la mitjana de la UE. En comparació a altres països europeus, s’estan fent els deures?
En recerca estem molt bé i aquest centre és un exemple, som punters en recerca del VIH. Per una banda fem una assistència multidisciplinar als pacients i per altra banda tenim recerca en moltes àrees de coneixement del VIH: vacunes, microbioma, resistències, envelliment, etc. Ara bé, com a societat i a nivell d’estratègies públiques de prevenció estem molt enrere. Estem tardant a implementar les noves estratègies de prevenció, de Prep. Aquí l’epidèmia està impactant en un col·lectiu molt gran i tenim una estratègia eficaç, que és prendre aquests tipus de medicaments i s’està trigant massa a implementar.
En els països on ja s’està administrant aquest tractament quins resultats està donant?
Tenim exemples com ara a San Francisco on s’ha vist una clara reducció de noves infeccions. Hi ha múltiples assajos clínics que han demostrat la seva eficàcia. Tenim les guies americanes i europees que recomanen que s’implementi, és una qüestió política decidir qui ho fa i qui ho paga. Ara bé, l’argument econòmic és molt arriscat perquè a la societat ens costa molt més una persona infectada, evidentment per l’impacte per a la salut d’aquesta persona però també perquè el cost del maneig clínic al llarg de tota la vida és incalculable. Sempre serà cost-eficaç prevenir una infecció, amb una vacuna o amb una pastilla. I la Prep en aquest cas s’ha demostrat que és cost eficaç, és una qüestió de voluntat política. I com més triguem a fer-ho noves infeccions que tenim.
