Actualitat

Mamografia: és hora de repensar el cribratge?

La creença que qualsevol activitat dirigida al diagnòstic precoç o al cribratge és beneficiosa està àmpliament estesa entre la població i també entre bona part dels professionals sanitaris. Que ens facin una anàlisi o una prova quan estem sans, per detectar malalties abans de temps, sembla que no pugui ser dolent i que, com a molt, ens pugui oferir l’avantatge de diagnosticar-la i tractar-la a temps. Tanmateix, l’experiència ens ha demostrat que això no sempre és així i amb els anys s’han hagut d’abandonar o limitar l’ús de moltes pràctiques preventives que s’ha vist que no eren beneficioses o els riscos de les quals superaven els seus eventuals beneficis.

En l’àmbit de la medicina, cada vegada és més habitual escoltar veus que alerten dels riscos de la medicalització dels problemes de salut i del sobrediagnòstic i el sobretractament que aquest fet implica. Vivim en un entorn i una cultura on la mercantilització de la salut és una tendència creixent i on qualsevol activitat relacionada amb la salut es considera objecte de mercat. Un excel·lent article, publicat en aquest mateix diari, es feia ressò d’aquest fenomen i exposava com s’està mercantilitzant de manera desmesurada la salut de les dones. En aquest context, les activitats preventives i els cribratges són un altre terreny adobat que fàcilment és, i ha estat, objecte de medicalització.

En aquest article, es parlava i es qüestionava, entre d’altres, la utilitat dels programes preventius per al diagnòstic precoç del càncer de mama. Aquest càncer és el més freqüent entre les dones i suposa la primera causa de mortalitat per càncer en aquesta població. Sortosament, la seva mortalitat s’ha reduït molt en les últimes dècades i aquest descens s’havia atribuït durant molts anys a les millores en el tractament i a les estratègies de cribratge. Tant és així que la realització de mamografies periòdiques i els programes de cribratge són una pràctica estesa i consolidada, que gaudeix d’un ampli suport en tots els àmbits.

Fa uns anys, arran de la publicació de més i millors evidències sobre el tema, es va iniciar un debat, dins de la comunitat científica, sobre l’efectivitat dels programes de cribratge mamogràfic. Les dades d’aquestes evidències suggerien que, com ja ha succeït amb altres activitats preventives en el passat, probablement s’havien sobreestimat els beneficis del cribratge mamogràfic i s’havien minimitzat i, en alguns casos obviat, els seus danys o possibles riscos. Segons alguns experts, excepte en les dones amb determinats factors de risc o antecedents de càncer familiar hereditari, això situaria la balança més a favor dels riscos que dels beneficis. Malgrat tot, aquest debat, que encara està obert, no ha arribat a qui ha de ser el principal destinatari de la informació: les dones.

Cada vegada és més acceptat que les millores que s’han anat constatant en les últimes dècades en el pronòstic del càncer de mama són atribuïbles, principalment, als avenços que hi ha hagut en el tractament, i no tant al seu diagnòstic precoç. Òbviament, ningú dubta que la instauració dels programes de cribratge, cap als anys 80, es va dur a terme amb la millor de les intencions i amb l’objectiu de lluitar contra una malaltia greu i freqüent. És hora, però, que els professionals comencem a ser més honestos amb nosaltres mateixos/es i amb la població i a parlar obertament del que sabem, del que no sabem i, sobretot, del que dubtem, i exposant més clarament quins beneficis, però també danys, pot tenir el fet de sotmetre’s a aquesta prova periòdicament. Per explicar això, pot ser aclaridor aportar algunes dades.

La majoria d’evidències coincideixen en afirmar que el cribratge pot disminuir la mortalitat per càncer de mama. Tot i que algunes revisions obtenen reduccions considerables (al voltant del 20% al cap de 13 anys), d’altres, basades en estudis de millor qualitat, com la revisió Cochrane realitzada el 2013, no han estat capaces de demostrar un efecte tan favorable. I el més important: no està clarament establert que el cribratge redueixi la mortalitat total ni l’esperança de vida. És a dir, podria ser que evités que alguna dona mori de càncer de mama, però sense evitar que acabi morint d’una altra causa o per les conseqüències del propi tractament, de manera que finalment no li allargaria la vida. Aquest fet, que podria sembla paradoxal, és relativament freqüent en medicina i és el que ens ha conduït sovint a abandonar algunes de les pràctiques preventives que mencionava al principi de l’article.

Pel que fa als riscos del cribratge mamogràfic, l’existència de falsos positius (mamografies alterades que finalment són una “falsa alarma”) no és infreqüent (fins a un 13% de les dones que realitzen cribratge dels 50 als 75 anys, segons alguns estudis) i comporta la realització de més proves (sobretot biòpsies) i, especialment, molta angoixa, no només en el moment inicial, quan es detecta una resultat alterat, sinó en les mamografies successives, davant la incertesa i la por a un nou resultat “anormal”. L’altre risc associat al cribratge és el sobrediagnòstic i el sobretractament que se’n deriva. Tenim dubtes respecte a quina és la magnitud real del sobrediagnòstic, però les revisions esmentades parlen del 25-30% dels casos. És a dir, que 1 de cada 3 o 4 dones diagnosticades no haguessin tingut mai cap símptoma ni cap problema relacionat amb el càncer de mama si no haguessin estat sotmeses al cribratge. Aquest fet, que també pot semblar sorprenent, s’explicaria per dos fenòmens: l’existència de càncers de creixement molt lent, que no acaben causant la mort de la persona (aquesta mor per altres causes) i de càncers que no progressen mai (o, fins i tot, regressen).

De fet, les evidències actuals mostren que, gràcies al cribratge, ha augmentat molt la detecció de càncers en fases molt inicials o localitzades, l’evolució dels quals en molts casos és incerta, però no s’ha millorat gaire en el diagnòstic precoç de càncers avançats. Segons les dades de l’última revisió de l’American Medical Association, que es poden revisar en aquesta infografia, per cada 1.000 dones convidades a realitzar-se el cribratge durant 10 anys, 4 d’elles evitarien la mort per càncer de mama, 5 serien diagnosticades i tractades innecessàriament d’un càncer (sobrediagnòstic i sobretractament) i 200 tindrien un resultat fals positiu. Aquestes dades són aproximades i amb elles no pretenc simplificar una qüestió que crec que és força complexa, però ens fan entendre que tan vàlid serà dir que sí com dir que no a fer-se una mamografia i que s’ha de demanar als professionals que informin a les dones. Aquesta demanda d’informació és necessària i urgent, especialment en les dones d’edats inferiors als 50 anys, a qui a vegades es recomanen mamografies periòdiques fora dels programes de cribratge, però a qui no s’explica suficientment que aquesta pràctica està desconsellada perquè els riscos són elevats i els beneficis molt menors que en les dones més grans.

Davant la força mediàtica del llacet rosa i la defensa a capa i espasa de qualsevol mesura aparentment preventiva, s’imposa un exercici de reflexió, prudència i honestedat. Considerant els dubtes i les implicacions dels programes de cribratge mamogràfic, el mínim que podem fer és compartir-los amb les dones convidades a participar-hi perquè puguin decidir de forma autònoma, segons les seves necessitats, preferències i valors. És a dir, començar a apostar per les decisions compartides. Però alhora, precisament perquè busquem aquesta reflexió, prudència i honestedat, és essencial abordar un debat públic i obert sobre aquesta qüestió i replantejar els programes de cribratge mamogràfic sistemàtic.