Actualitat

Atenció Primària de Salut, més necessària que mai

Professionals, polítics, gestors, i darrerament també el moviment ciutadà, parlem sovint de l’Atenció Primària de Salut (APS), i sembla que tots coincidim, com a mínim, en dues qüestions: «és molt important» i «cal millorar-la». Però el que no està tan clar és el què i el com.

La conferència d’Alma Ata va establir que l’APS és «l’eix central i el focus principal del sistema sanitari del país». Des de la declaració de principis de l’Organització Mundial de la Salut fins avui, els sistemes sanitaris han evolucionat molt i ara coneixem àmpliament els beneficis reals que l’APS aporta a la salut de les poblacions.

Una de les principals investigadores de serveis sanitaris, la professora Barbara Starfield, va descriure els beneficis de l’APS: millora la implantació de les activitats preventives, disminueix la mortalitat, millora l’equitat i és un element bàsic de la sostenibilitat dels sistemes sanitaris. A partir de l’estudi de la sanitat de deu països occidentals va concloure que no tots tenien els mateixos comportaments ni obtenien els mateixos resultats. Starfield va identificar aquells atributs que feien l’APS especialment efectiva; atributs que ja són clàssics: l’accessibilitat a l’atenció, la integralitat en l’abordatge dels problemes de salut, la relació al llarg de la vida amb els mateixos professionals i la capacitat de coordinació dels processos amb altres professionals i nivells assistencials. Avui en dia, aquestes dimensions encara no han estat contradites per cap investigació rigorosa ni superades en resultats per cap altre model assistencial. Investigacions posteriors i més recents confirmen que la mortalitat poblacional està relacionada de manera inversa amb el nombre de metges generals i de manera directa amb el nombre d’especialistes de què disposa un sistema sanitari. És a dir, com més metges generals menor mortalitat, i per sobre d’un nivell de dotació, com més especialistes la mortalitat augmenta.

El nostre país, amb defectes i insuficiències, és un dels que més ha desenvolupat l’APS, impulsada per la reforma del 1984 que es basava més en aspectes organitzatius, de dotació de professionals i d’equipaments, que no pas conceptuals. Els professionals, i en algunes etapes l’administració, vam donar contingut a la reforma, inspirant-nos en els coneixements que Starfield i altres autors, com el gal·lès Tudor Hart, anaven aportant.

Els últims anys han estat especialment durs per a l’APS pel que fa a la reducció de personal i de pressupost, però també en pèrdua de competències. Progressivament es desfigura el model i perd les característiques que el fan efectiu i li donen valor. Molts professionals ja no són accessibles per als seus pacients (15-20 dies de demora per a una visita). Molts pacients ja no són atesos pels seus professionals de referència (ni al CAP, ni a domicili, ni a final de vida: es perd la longitudinalitat). L’atenció es segmenta per malalties (introducció d’equips especials per a pacients crònics: es perd la globalitat) i es debilita encara més la capacitat de coordinació assistencial amb la introducció de dispositius aliens des d’alguns serveis hospitalaris (hospitalització a domicili, seguiment per centres sociosanitaris, o equips de cures pal·liatives).

És en aquest context que se senten veus afirmant, més o menys explícitament, que això es fa perquè l’APS no fa bé la seva feina. Els mateixos gestors responsables de la decadència de l’APS creen nous dispositius assistencials per fer part de les tasques dels equips d’atenció primària, que es buiden de competències i de responsabilitats. Però les noves fórmules organitzatives i funcionals no se sustenten en estudis consistents ni en experiències comprovades a nivell poblacional en entorns semblants al nostre.

Els principals reptes sanitaris de cara als pròxims anys vénen derivats de la realitat social: més envelliment associat a una major prevalença de malalties cròniques, augment continuat del malestar psicològic en amplis sectors de població o les desigualtats en salut. Altres reptes vénen derivats del mateix sistema de salut: despesa creixent lligada a la introducció de tecnologies cada vegada més cares, els efectes dels seus propis excessos en forma de sobrediagnòstic, sobretractament i iatrogènia, medicalització dels processos naturals de la vida i la pèrdua del vessant humanístic en la pràctica assistencial. Problemes, tots ells, més vinculats amb la pràctica especialitzada que amb la generalista, que s’enfoca més a les persones que a les malalties i té major capacitat de valorar necessitats de salut i adequació de les intervencions.

Per millorar l’APS i fer front de manera adequada a les necessitats actuals i als reptes de futur ens hem de guiar pel millor coneixement i per la prudència. No podem desaprofitar el patrimoni que hem construït els últims trenta anys: una alta accessibilitat geogràfica i social, bona xarxa d’equipaments, la confiança i el fort vincle terapèutic i la satisfacció dels pacients amb els professionals de referència. El més raonable no seria, per tant, posar en marxa nous dispositius, sinó aprofundir en la bonesa dels que tenim i desenvolupar totes les seves capacitats.

Iona Heat, expresidenta del Royal College of General Practitionerss i referent de la Medicina Familiar i Comunitària dels nostres temps, diu que la millor especialitat per atendre la cronicitat es diu Atenció Primària de Salut. I podem afegir que les infermeres i metgesses especialistes en atenció familiar i comunitària fan una pràctica clínica humana i poc nociva i que l’APS és un factor d’equitat i de sostenibilitat del sistema públic de salut.