El TDAH ha fet córrer rius de tinta. No només a les revistes científiques, també a la premsa generalista. Entre les primeres, per esmentar només una investigació recent, el Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychatry and Psychology analitza en el seu últim número els efectes del metilfenidat (MFD) a 77.358 pacients i com són més freqüents les al·lucinacions i altres símptomes psicòtics en el grup de nens amb aquest trastorn que es va iniciar en aquesta medicació que en el grup control (amb placebo). Els resultats, no obstant això, no són estadísticament significatius i els mateixos autors reclamen més recerca en aquest sentit. Entre les segones, la més sonada va ser l’entrevista al Der Spiegel amb el denominat “pare del TDAH”, Leon Eisenberg, fa ja alguns anys, una entrevista en la qual semblava que al final dels seus dies es retractava de tot el que s’ha dit.
La veritat és que moltes famílies amb fills amb símptomes de TDAH no saben a quins atenir-se. Si buscar a internet davant del dubte en qüestions de salut no acostuma a ser bona idea, en aquest cas convé estar especialment vigilant en un terreny en què es barregen pares que declaren orgullosos, com si haguessin sortit de l’armari, que els seus fills han crescut feliços gràcies al metilfenidat (MFD), amb professionals que asseguren que algun dia es deixarà de dispensar a farmàcies. On les fake news se superposen amb informacions contrastades i ni tan sols les guies diuen el mateix a totes les comunitats.
Des del Diario de la Educación hem intentat llançar una mica de llum de la mà de professionals de diferents disciplines –de l’orientació i la psicopedagogia, de la psicologia clínica i educativa, de la neurologia i de la neuropediatria– al voltant “del trastorn psiquiàtric més sovint diagnosticat i tractat en població pediàtrica”, segons la revista de l’Asociación Española de Pediatría, Anales de pediatría. Un tractament que des de la seva aprovació els anys vuitanta a Espanya és a base de metilfenidat (MFD), un fàrmac psicoestimulant que es troba entre els més prescrits en l’actualitat.
El component orgànic
Ana Cobos Cedillo és la presidenta de la Confederación de Organizaciones de Psicopedagogía y Orientación de España (COPOE). Creu que un dels problemes és que el terme hiperactivitat s’ha vulgaritzat i s’abusa d’ell: “Es confon amb l’excés d’activitat, o ens trobem amb persones que consideren que els seus problemes d’aprenentatge durant la infància es devia al fet que tenien aquest diagnòstic i no ho van saber”. “Quan es denominava disfunció cerebral mínima es tenia clar que hi havia un component no només comportamental sinó orgànic”, rememora.
L’experta té clar que no sempre darrere d’un nen disruptiu, amb problemes de conducta a casa o a l’aula, hi ha un TDAH: “Hi ha tres possibles explicacions: orgànica, social o educativa. Pot ser que el nen tingui un trastorn, però pot també ser que es trobi en un context sociocultural i econòmic desfavorit o que, sense aquest context, no hagi tingut unes pautes educatives –davant un mal comportament o desordre en els menjars, amb nens als quals se’ls deixa menjar de tot o no menjar res, se’ls regala tot, se’ls acarona, són l’únic nen entre un munt d’adults, sobreprotegits i amb dificultats per conviure amb els iguals, no s’han enfrontat a la frustració…”–. El TDAH, a més, acostuma a aparèixer més en els nens que en les nenes: “Crec que moltes vegades en elles es dóna TDA. Són nenes intenses però, en faltar-los la part visible de la hiperactivitat, són més discretes”.
Si la causa és orgànica (TDAH), i el personal sanitari i de salut mental així ho determina, per Cobos una bona manera d’afrontar-lo és per mitjà del MFD: “És un estimulant del sistema nerviós central, i veus que, després d’un primer moment en què es regula la dosi correcta, ajuda al nen que el necessita a centrar l’atenció. Ells mateixos, amb 12, 13 o 14 anys, li ho van administrant, saben que ho han de prendre”.
Cobos matisa que la part del diagnòstic clínic i el tractament farmacològic o la psicoteràpia correspon al personal sanitari, que els orientadors s’encarreguen de l’avaluació psicopedagògica, de com es troba el nen en el context escolar, de com influeixen les seves capacitats, la seva conducta, la seva adaptació social, el seu context sociofamiliar i educatiu: “Davant un possible TDAH es parla amb la família i, a partir d’aquí, amb l’avaluació psicopedagògica com a primer pas, ja intervé el pediatre, el metge de família o l’especialista en salut mental”.
Avaluació objectiva
Silvia Àlaba és psicòloga clínica i educativa. Considera que sí que pot haver-hi tendència al sobrediagnòstic, i ho atribueix a l’avaluació: “Si ens remetem tan sols a un qüestionari que contesten pares i tutors, si no l’acompanyem de proves objectives neuropsicològiques per mesurar el quocient intel·lectual, la capacitat d’atenció selectiva i sostinguda, de planificació, d’organització, això és, la funció executiva, la capacitat de lectura i escriptura, podem generar falsos positius, podem estar davant nens moguts i amb altres dificultats que en realitat no tenen TDAH”
Per Àlaba, també abans de receptar MFD ha de realitzar-se una exploració mèdica per analitzar el cost-benefici: “Els estudis ho continuen presentant com el tractament més eficaç si es combina amb teràpia, però és cert que té una sèrie d’efectes secundaris –pèrdua de gana, dificultat per agafar el son, mal de cap…– i que el medicament per si mateix no ensenya res, només prepara al cervell perquè atengui millor, l’estimula, el predisposa a aprendre. Sempre, amb independència de si s’hi recorre o no, s’ha d’incloure la teràpia, entrenar la capacitat d’atenció, de planificació, de regulació de conducta, emocions…”. Si la teràpia, per ella, mai és prescindible, la medicació no sempre és necessària: “Encara que en determinades ocasions pot ser-ho, l’error és creure que només per medicar el solucionarem. No és una pastilla màgica i moltes vegades tendim a sobremedicar sense pensar per què hem de recórrer a aquest fàrmac. El tractament, com més multidisciplinari, millor”, subratlla Àlaba, que inclou en l’abordatge del TDAH a neuròlegs, psicòlegs, orientadors, psicopedagogs, pares i mares i professors i que constata com, gràcies a l’entrenament en una sèrie d’estratègies, és freqüent que aquesta medicació amb MFD pugui abandonar-se: “Si el nen aprèn aquestes pautes ja no necessita continuar amb ella”.
De la generació Katovit a la generació metilfenidat
Joaquim Jubert i Gruart és neuròleg i és radical en la seva posició contra el TDAH i el MFD. Per ell, el primer “no existeix, és un invent, per la qual cosa qualsevol diagnòstic que es faci és un fals diagnòstic o un sobrediagnòstic”. El segon és “una amfetamina, cocaïna infantil”.
S’aferra Jubert a les revelacions de Leon Eisenberg poc abans de morir, i sosté que, tant en nens com en adults, el dèficit d’atenció i la hiperactivitat “són un signe, no una malaltia”. Segons diu, com succeeix amb la febre, la qual pot venir provocada per multitud de malalties, i per tant s’ha d’analitzar què provoca aquests símptomes “i no tractar-los amb un fàrmac que en realitat és un activador”.
Aprofundeix en el seu símil del MFD amb la cocaïna: “Una persona hi recorre quan necessita activar-se molt, però també si se sent sobrecarregada per molts problemes i busca tranquil·litzar-se. La cocaïna el relaxa. Els problemes desapareixen”. Per ell, el tractament amb MFD és una “prescripció reflex” que, a més, crea dependència: “És un inhibidor selectiu de la recaptació de la noradrenalina presinàptica, igual que els antidepressius són inhibidors i fan que les persones deixin de tenir ansietat, idees depressives i pugi el seu estat d’ànim. Els símptomes desapareixen, però què hi ha de les causes?”.
Abans de la prescripció ve el diagnòstic, que per Jubert és el quid de la qüestió: “No s’està fent diagnòstic. S’està posant una etiqueta pels interessos de les farmacèutiques, que van influir perquè s’inclogués aquest trastorn en els manuals DSM nord-americans”.
Moltes vegades, al seu judici, si es grata sota un positiu en TDAH apareix un problema d’aprenentatge i conducta. Les causes, prossegueix, són múltiples: “Obediència, inèrcia, ineptitud, absència de criteris clínics diagnòstics o de formació dels professionals en diagnòstic diferencial o l’afany per fer coincidir la realitat amb la doctrina”.
“TDAH és una etiqueta posada sobre una capsa que cal obrir i sotmetre a una exploració neurològica completa”, assevera Jubert, acostumat a rebre a la seva consulta nens amb aquest diagnòstic –i tractats amb MFD– que ell descobreix com a falsos positius a força d’indagar en la seva atenció, reactivitat emotiva, capacitat cognitiva, dèficit d’aprenentatge, trastorns emocionals, conflictes d’interacció social… “Cal analitzar quina part de les seves funcions cerebrals deixa d’aportar per aconseguir un rendiment adequat, si estem davant una lesió cerebral mínima, un problema cognitiu, emocional, estricte d’aprenentatge o un trastorn de conducta”. Assegura que viu aquesta situació “amb extraordinària freqüència i amb gran resistència dels pares i del personal sanitari a fer el canvi”. Una vegada identificat el problema, el doctor recorre a diferents estratègies terapèutiques no farmacològiques, implicant diferents professionals: “Es retrocedeix fins al nivell en què es produeixen les dificultats i s’intenten solucionar”.
Entretant, es continuaran creant “futurs drogodependents”, lamenta Jubert, el qual assegura que ha vist algun cas en què es passa del MFD a altres substàncies no legals després d’un consum prolongat: “Una substància química està substituint a un neurotransmissor normal, amb la qual cosa el receptor s’atrofia i es desenvolupa un receptor d’aquesta substància estranya”.
Per la seva part, la revista Anales de pediatría reconeix com a la dècada dels noranta, “paral·lelament a l’augment de la prevalença de TDAH, es va incrementar notablement l’ús no mèdic del MFD entre estudiants per millorar el rendiment escolar així com per finalitats recreatives entre adolescents i joves”. Per Jubert, hi haurà un dia en què el MFD es deixarà de comercialitzar, com en el seu moment van deixar de vendre’s a farmàcia els optalidons o el Katovit. “Hi haurà un relleu generacional, un canvi en l’avaluació, i es donarà una transformació sobtada, de la mateixa manera que ja no es comercialitzen les centramines i les simpatines de la meva joventut. Els uns i els altres es troben en la mateixa classificació farmacològica que el MFD, agents simpaticomimètics d’acció central, i aquest s’acabarà retirant del mercat farmacològic i passarà a vendre’s en el mercat il·legal”.
Des de sempre i a tots els nivells
María Alba Jiménez és neuropediatre a l’Hospital General de Villalba (Madrid). Reconeix que a la seva consulta arriben els casos de TDAH amb una simptomatologia més intensa: “Entenc que una gran majoria es tracten en atenció primària o s’aborden per mitjà de mesures educatives, i que treballo amb una mostra esbiaixada”. Dins d’aquesta, el 20% dels pacients, explica, no requereix cap mena de mesura farmacològica.
En la seva opinió, no hi ha dubte que el TDAH existeix: “Estem davant un trastorn en el neurodesenvolupament del qual es comença a parlar el segle XIX, però que sempre ha existit. És cert que en els últims anys hi ha hagut un boom en el diagnòstic, però és una alteració multigenètica que afecta el cervell, a la funció executiva, de control d’impulsos, anàlisis i planificació de situacions. Les proves de neuroimatge ens demostren que pot donar-se un retard de fins a dos anys i mig en la maduració cerebral”.
A partir d’aquí, concedeix que “no tot és TDAH”: “Pot haver-hi falta d’atenció, impulsivitat i hiperactivitat sense TDAH. El TDAH és una cosa orgànica. I, per a començar, han de ser símptomes que hagin estat presents des de sempre. Els pares ens relaten com aquests nens ja eren bebès inquiets. Un nen que està dormint malament perquè pateix insomni o que té problemes a casa, pot mostrar-se inquiet, irritable, impulsiu… sense tenir TDAH”. Han de ser, a més, símptomes prou intensos perquè l’afectin i no només en una esfera: “Un nen que es porta malament a classe i no atén però a casa és un altre (i viceversa) no compleix aquest criteri. El TDAH afecta a escala familiar, escolar, social…”.
Pel que fa al MFD, Alba es remet a la simptomatologia: “El 100% dels nens amb TDAH no han de recórrer a aquesta o una altra medicació. Aquells amb una simptomatologia més lleu i sense trastorns associats poden tractar-se amb una teràpia cognitiva conductual, amb suport al col·legi i assessorament a les famílies. Si els símptomes són més intensos o s’associen amb oposició desafiadora, ansietat, depressió, etc. sí que està indicat el tractament farmacològic”. “Com qualsevol fàrmac, mal prescrit tindrà més contraindicacions que efectes beneficiosos, però si està indicat només pot ser un factor favorable -amb els seus efectes secundaris, com qualsevol- i pot generar un canvi acadèmic, familiar, social… Serveix perquè el nen focalitzi la seva atenció, augmenta l’alliberament de catecolamines en l’escorça prefrontal, la més alterada, i potser podem tenir un nen que de 50 minuts a l’aula atén 40 en comptes de cinc, els que atenia abans, encara que en funció també de la seva capacitat cognitiva i de la seva força de voluntat, perquè la pastilla no canvia al nen, només la simptomatologia”.
