Totes les causes que aquí es desenvolupen influiran, en major o menor mesura, en les llargues llistes i seran necessàries mesures específiques per fer-hi front més enllà dels simples “plans de xoc” (augment de l’oferta recorrent a vegades a pagament per acte o al sector privat) que poden portar a resultats contraris als desitjats. Aquestes mesures en el seu conjunt faran necessaris canvis importants en la planificació i la gestió de tot el sistema i en l’actitud dels professionals i els ciutadans per ser efectives.
Augment de la demanda en els últims anys
- El creixement de la població a Catalunya. En els últims 11 anys s’ha passat de 6.100.000 d’habitants en el sistema sanitari públic a 7.300.000, el que significa un increment de població del 19,6% (1,7 per cent anual).
- Augment de l’esperança de vida. En els últims 15 anys s’ha incrementat la mitjana de l’esperança de vida dels espanyols en 3,29 anys, és a dir, tenim molta població vella i aquest factor si és una causa directa de l’increment de demanda sanitària i també d’increment de les llistes d’espera quirúrgica per patologies cròniques i degeneratives.
- Exigència de més qualitat de vida. Els ciutadans dels països desenvolupats, amb les primeres necessitats socials i econòmiques ja cobertes i amb un sistema sanitari públic, demanen més mesures que augmentin la seva qualitat de vida, aquest és un factor d’augment de la pressió i les llistes d’espera del sistema que s’ha de tenir en compte. Encara que aquesta major demanda en moltes ocasions és induïda i no justificada sanitàriament (segons criteris d’evidència científica d’efectivitat) És el que s’ha vingut a anomenar la “medicalització” de molts àmbits de la vida que fins fa poc no eren considerats malalties o processos mèdics.
- Excessiva variabilitat en les indicacions mèdiques. Els procediments de substitució quirúrgica de maluc i genoll per una pròtesi ens poden servir d’exemple en el tema de la variabilitat. Aquests són tractaments importants tant per la seva freqüència com pel seu cost, són procediments amb un creixement molt elevat en els últims anys, tant per les causes que hem analitzat fins ara com pel mateix efecte dels plans de xoc per reduir les llistes d’espera.
A Catalunya de 1992 a l’any 2004 (12 anys) es va passar d’intervenir a 1.596 pacients de pròtesis de maluc a 7.786 pacients i de 435 pacients de pròtesis de genoll a 9.864 pacients el 2004 (el maluc es va multiplicar per 5 i el genoll per 22). Això ens dóna unes taxes a Catalunya el 2004 per 10.000 habitants de 10,1 la pròtesi de maluc i 13,4 la pròtesi de genoll.
Però les taxes d’aquests procediments a tot Espanya ens indiquen una gran variabilitat, així en un treball que recull les taxes de nou comunitats autònomes descriu unes taxes mitjanes en el 2002 de 4,8/10.000 hab. per maluc i 7,8/10.000 hab. el genoll, però amb una àmplia variabilitat de: 1,3-12,7 maluc i de 97-20,5 genoll.
La variabilitat entre centres i entre àrees geogràfiques, que en definitiva és variabilitat entre els professionals de la medicina, és un fenomen complex i comú en tots els països i un excés de variabilitat, no explicable per diferències epidemiològiques entre els individus, és en definitiva un problema de qualitat assistencial, d’ineficiència, d’equitat i pot ser causa d’increment injustificat de les llistes d’espera.
Escassetat d’oferta
- Manca d’inversions i disminució de recursos humans agreujada per les retallades. Aquesta és la causa principal de les llistes d’espera també no quirúrgiques: demores en la visita al metge de família i els especialistes, així com les llistes per a realitzar proves diagnòstiques. Recordem les retallades pressupostàries dels governs catalans en els anys 2011 i 2012 que van representar una disminució de fins a 1.500 milions d’euros sobre un pressupost de salut de 10.000 milions (un 15%) el que va representar pèrdua de personal, de llits hospitalaris, precarietat laboral i falta d’inversions.
- Manca d’eficiència en la utilització dels recursos. Si a més de l’escassetat objectiva d’oferta, els recursos existents són poc eficients i estan infrautilitzats això incrementa la incapacitat del sistema per fer front a la demanda creixent, un exemple d’això és el funcionament gairebé exclusiu en horari de matins de molts hospitals (fonamentalment quiròfans no urgents i consultes externes). Si el bloc quirúrgic funcionés de matí i tarda es podria doblar el nombre d’intervencions, però això no és fàcil i requereix una gran capacitat de gestió i més recursos, com l’augment dels serveis d’esterilització, reanimació postquirúrgica, major nombre de llits o millor gestió de les mateixes disminuint l’estada mitjana dels pacients, disposició de llits de convalescència en centres concertats i major nombre de professionals.
- Dèficit de planificació, gestió clínica i forma de pagament. Hi ha diferències tant en el volum de les llistes d’espera com en l’activitat quirúrgica d’aquests procediments per àrees geogràfiques amb poblacions similars, això pot ser degut a la variabilitat professional que ja s’ha comentat o diferències en l’oferta a causa dels pressupostos tancats i durant anys generalment insuficients, per exemple, cada centre té un pressupost de pròtesis que quan s’acaba els pacients en llista han d’esperar l’any següent.
Aquest factor sumat al sistema de pagament per activitat, són formes incorrectes de planificar i gestionar les llistes d’espera, el pagament per activitat i els plans de xoc està descrit que poden fins i tot incrementar les llistes, el més correcte seria la forma de pagament per “necessitat”, és a dir, una forma de pagament capitatiu en cada territori corregit per les característiques epidemiològiques de la població.
Existeix a més una falta d’informació uniforme i integrada sobre les llistes d’espera, de manera que un mateix pacient s’havia apuntat en dos centres sanitaris (degut precisament a les llargues llistes) el que només fa que incrementar-les, fins i tot molts pacients, fins a un 20 per cent, quan són cridats per intervenir no es presentaven per estar ja tractats en un altre centre (o en la sanitat privada).
Quan van aflorar les llistes d’espera l’existència de “guies clíniques” d’indicació, basades en l’evidència científica de cada procediment i criteris explícits de prioritat dins de les llistes a més de l’antiguitat, és molt limitada i poc homogènia entre els diversos serveis clínics el que incrementava la variabilitat ja comentada i fins i tot tolerava faltes d’equitat en els temps d’accés al tractament, ja que com no estan establerts i acceptats uns criteris objectius i explícits, persones amb influència en el sistema (personal sanitari o els seus familiars i recomanats, VIPS, etc.) pot passar per davant d’altres ciutadans amb major necessitat o major temps d’espera. Els esforços realitzats d’establir criteris de priorització per gravetat clínica o social, no sempre són complets pels professionals el que requeriria una estricta inspecció.
- Manca de coordinació entre els nivells assistencials d’hospital i atenció primària. Una altra causa de sobrecàrrega del sistema sanitari i dèficit d’accessibilitat és la mala coordinació entre els diferents nivells assistencials, històries clíniques diferents en un sistema de múltiples “proveïdors”, repetides exploracions complementàries duplicades, derivacions d’un nivell a l’altre innecessàries, llargs temps d’espera per l’especialista de l’hospital.
Aquests són alguns dels problemes que comporta aquesta manca de coordinació. No és infreqüent que el pacient derivat per a una consulta des d’atenció primària a l’hospital hagi d’esperar fins i tot sis mesos per realitzar aquesta primera visita i segons l’opinió dels especialistes de l’hospital fins a un 20 per cent d’aquests pacients no existia motiu per ser derivats, això sobrecàrrega les consultes externes i els serveis d’urgències.
- Interessos personals d’alguns facultatius. Està descrit també que quan el professional treballa alhora en el sector públic i en el privat, això pot comportar un servei més deficient en el sector públic i pot ser causa de tenir major llista d’espera.
Aquest article resumit i una mica modificat té com a base la comunicació en el Col·loqui Internacional de Geocrítica (2008) “Deu anys de canvis en el Món, en la Geografia i en les Ciències Socials, 1999-2008”. Actes del X Col·loqui Internacional de Geocrítica, Universitat de Barcelona, 26-30 de maig de 2008.
