Fa unes setmanes comentava en aquesta columna per què els cribratges indiscriminats per als càncers de mama, pròstata i còlon no aconseguien augmentar l’esperança de vida dels pacients diagnosticats. Cada un d’aquests tumors malignes té les seves característiques i algunes especificitats que expliquen la inutilitat de l’anomenat “diagnòstic precoç” des del punt de vista poblacional. El cas de càncer de còlon té el seu què: els ciutadans sotmesos a cribratge mitjançant colonoscòpia anual o biennal són diagnosticats una mica més freqüentment i moren una mica menys (1-2%) de càncer de colorectal que els ciutadans que no són sotmesos a cribratge. En canvi, la seva esperança de vida és idèntica.
Això vol dir que molts pacients amb càncer de còlon i recte són operats en edats límit i moren, bé sigui a conseqüència de la intervenció o de les seves malalties prèvies, en una seqüència temporal similar a la dels pacients que no van ser cribratges i van ser diagnosticats arran de símptomes clínics. Dit d’una altra manera, encara que els pacients diagnosticats mitjançant cribratge de càncer colorectal moren una mica menys a causa d’aquesta malaltia (mortalitat específica), moren per altres motius (mortalitat per qualsevol causa) amb la mateixa esperança de vida que els no cribratges. La qüestió no és intranscendent, perquè el càncer de còlon i de recte suposa ja el tumor maligne més freqüent a Espanya si considerem tots dos sexes i, a més, l’edat mitjana dels pacients diagnosticats d’aquesta neoplàsia supera els 70 anys.
A.J. és (va ser) un home de 69 anys amb una història prèvia d’estenosi aòrtica i insuficiència cardíaca que ha presentat dos episodis de descompensació associats a infeccions respiratòries. Un cribratge de càncer de còlon i recte mitjançant sang oculta en femta -realitzat a requeriment per carta del seu CAP- porta al diagnòstic de càncer de còlon amb metàstasis hepàtiques. El pacient és remès al seu hospital públic de referència en el qual, al llarg dels sis mesos següents, és sotmès a la següent cascada terapèutica amb les seves conseqüents complicacions:
- Obertura de la vàlvula aòrtica mitjançant cateterisme percutani
- Resecció del tumor de còlon
- Infecció de la ferida quirúrgica amb prolongació de l’estada hospitalària (3 setmanes)
- Quimioteràpia (sis sessions)
- Toxicitat de la quimioteràpia sobre moll d’os amb anèmia
- Pneumònia
- Insuficiència cardíaca (re-estenosi de la vàlvula aòrtica)
- Exitus
Històries similars, tant de pacients cribratges com d’aquells que van per símptomes de la seva malaltia, es repeteixen desenes i centenars de vegades en els nostres hospitals tots els anys, però pel que sembla, mai han promogut una serena reflexió sobre el que estem fent.
A parer meu, el paradigma càncer = tractament (agressiu) ha de ser qüestionat perquè en molts casos aquesta actitud no només no allarga, sinó que escurça la vida del pacient. El nostre pacient probablement hauria sobreviscut durant més temps si no hagués entrat en el sistema sanitari arran d’un cribratge. Fins i tot si ho hagués fet arran de símptomes clínics, se li podria haver proposat un tractament alternatiu menys agressiu, compatible amb una millor supervivència i amb més qualitat de vida que el que va rebre.
Crec que és missió dels professionals de la sanitat, i molt especialment dels metges que treballem a la primera línia de l’assistència, reflexionar sobre les nostres actituds diagnòstiques i terapèutiques en pacients fràgils i en malalties avançades, situacions en què, per regla general, poc podem oferir. Hem de pensar en alternatives pal·liatives i implicar més Els pacients en decisions que poden condicionar seriosament el seu futur a curt i a mitjà termini.
No és menys rellevant considerar els costos de complexes i prolongades mesures terapèutiques que sovint s’apliquen en casos perduts. El pacient que ens ocupa podria haver-se emportat fàcilment a la seva tomba entre 50 i 70.000 € i, a parer meu, per res. De no haver ingressat en el sistema sanitari hauria mort probablement una mica més tard degut a les seves metàstasis hepàtiques o d’un edema agut de pulmó. No em malinterpreteu. La sanitat pública està precisament per sufragar les despeses que siguin necessàries per tornar la salut. Però això no implica que no hàgim de tenir en compte el cost / eficàcia de les nostres actuacions i que tots els pacients hagin de seguir un protocol unitari pactat per un comitè pluridisciplinari multitudinari, cosa que està molt de moda d’ençà que els gestors es van enlluernar amb les anomenades guies clíniques que, com a tals, també tenen els seus efectes adversos, dels quals, per cert, un dels més letals és el de no pensar (A. Sitges-Serra. Clinical guidelines at stake. J Epidemiol Community Health 2014; 68: 906-8).
