Iain Chalmers es va llicenciar en medicina fa molts anys però la major part de la seva carrera l’ha dedicat a la investigació. Sobretot a qüestionar-la i a difondre una visió crítica que permeti distingir entre recerca bona, dolenta i innecessària. El 1992 es va convertir en director fundador del Centre Cochrane del Regne Unit, centre que recull i resumeix les millors proves provinents de la investigació per ajudar a prendre decisions informades sobre el tractament. A més, és un dels autors d’Els tractaments, a prova, un llibre que posa èmfasi en què la investigació mèdica es faci correctament, sigui capaç de distingir entre tractaments nocius i útils, i es dissenyi amb l’objectiu de respondre les preguntes que els importen als pacients, a la població i als professionals de la salut. Els altres autors d’aquesta segona edició del llibre, publicada el 2011, són Imogen Evans (va ser editora de The Lancet), Paul Glasziou (investigador i metge d’atenció primària) i Hazel Thornton, una pacient amb càncer de mama. Parlem amb Chalmers aprofitant el seu pas per Barcelona, on fa uns dies va presentar a l’Hospital Sant Pau la traducció del llibre Testing Treatments al català.
Què us va portar a escriure un llibre sobre qüestionar els tractaments?
Crèiem que a menys que millorés el coneixement general sobre com els tractaments mèdics han de ser qüestionats, continuaríem cometent errors evitables. Si no fos així, estudiaríem els temes erronis, obtindríem resultats incorrectes i no ho faríem prou per tenir la informació necessària perquè tant pacients com metges prenguin les decisions adequades.
Com ens assegurem que una investigació és independent i no està influenciada pels interessos del patrocinador, el promotor o l’autor d’aquesta?
En algun sentit, tots els investigadors tenen algun tipus d’interès, alguns per publicar, altres per obtenir fama per la seva institució… Els que a mi em preocupen realment són els que tenen com a objectiu vendre’t alguna cosa. Per exemple, una màquina com pot ser la que serveix per fer mamografies o per a la prescripció o la venda d’un medicament, que suposa un munt de diners per a qui el produeix. Cal vigilar especialment la investigació que és rellevant perquè algú faci diners a força de vendre una mercaderia o producte. Aquesta és la que més em preocupa però tampoc podem assegurar que ningú estigui absolutament net.
Fa uns mesos es va destapar que durant els seixanta la indústria sucrera va patrocinar diversos estudis científics que passaven per alt la relació entre el sucre i les afeccions cardíaques.
Sí, van ometre informació. També és especialment preocupant quan una investigació no es publica perquè els resultats obtinguts no són útils per comercialitzar un producte. M’he estat queixant d’això des meitats dels vuitanta però ningú em va fer cas. No obstant això la cosa va canviar quan Ben Goldacre va publicar Bad Pharma. Tot d’una la gent es va adonar que existia un problema i els periodistes van començar a publicar sobre com les empreses farmacèutiques enganyen als metges i perjudiquen els pacients. La gent és qui perd si només està disponible informació esbiaixada.
En qui podem confiar?
Bàsicament has de tenir clars conceptes clau i saber les respostes d’algunes preguntes clau sobre una investigació o estudi que et permetin entendre fins a quin punt és fiable.
Llavors es tracta que cadascú desenvolupi una visió crítica?
Sí, i hi ha un munt de gent que no vol que et facis preguntes perquè tenen interessos creats. La societat necessita debatre sobre si vol que les persones romanguin ignorants i incapaces de participar o no. Necessita eines per valorar si una afirmació té més números de ser fiable o no però això no passarà de la nit al dia, cal ensenyar a tenir aquesta visió crítica des de petits a les escoles. A Uganda hem fet un projecte d’investigació en el qual hem ensenyant a nens de deu anys a aprendre a ser crítics i potser ens hem concentrat en un grup que ja és massa gran. Els jesuïtes, orde fundada per Ignasi de Loiola, ho recullen en el seu conegut precepte “dóna’m un nen abans dels set anys i serà meu per a tota la vida”. Els nens a aquesta edat es fan moltes preguntes i és bo que així sigui, el problema és quan a l’escola s’ensenya quina és la resposta correcta a una pregunta i no s’ensenya a trobar una resposta a aquesta pregunta.
Quins actors són clau en ajudar a desenvolupar una visió crítica?
Els pares, les escoles, els nens (hi ha evidència que els nens més grans poden ensenyar a nens més petits aquest tipus de coses), etc. En la nostra investigació a Uganda hem vist resultats i es tracta d’una situació que d’entrada és poc prometedora ja que hi ha 70 alumnes per classe i tenen l’anglès com a llengua secundària, de vegades com a tercera.
I què hi ha dels metges, com vostè?
Quan vaig anar a l’escola de medicina, a principis dels seixanta, ningú em va ensenyar aquest tipus de coses. Estava confós pel fet que un especialista en càncer de mama deia que totes les dones necessiten una mastectomia radical amb una dissecció de l’aixella a la part afectada mentre un altre deia que extreure la part afectada pel tumor i seguir un tractament de quimioteràpia era el més adequat. Qui tenia raó? Depenent de qui m’examinava havia de recordar de quin procés era partidari aquest professor. Quan els metges tenen posicions molt variades sobre quin tractament seguir després d’una diagnosi, has preguntar-te si hi ha evidència sobre quin és millor, i si no n’hi ha i és un tema crític per als pacients, s’hauria d’investigar aquesta qüestió per reduir la incertesa. Als noranta va començar a haver-hi més informació disponible i també més crítica referent a algunes afirmacions. Hauríem d’estar contents, ja és un progrés.
En la seva conferència comentava que quan va exercir com a metge a Palestina es va adonar que algunes de les coses que havia après a la facultat no tenien perquè funcionar allà. Vostè té clar, i prenc les seves paraules, que portar una bata blanca posada no és garantia que no farà mal als seus pacients. Creu que tots els metges ho veuen així?
Potser els metges que no s’han adonat que pacients seus han patit o mort perquè no estaven atents a la investigació al respecte o que senzillament no s’han trobat en una situació així, com sí que vaig fer jo, llavors no tenen perquè haver tingut aquesta necessitat de qüestionar o canviar alguna cosa. Per exemple, jo solia dir a mares i pares de nadons nounats que posessin els seus nadons a dormir cap per avall perquè hi havia un pediatre nord-americà molt famós anomenat Benjamin Spock que ho recomanava [considerava així que si el nadó vomitava no hi havia risc que s’ofegués ]. Ara sabem que aquesta posició era un factor que podia portar a la mort d’un nadó [Síndrome de Mort Sobtada Infantil – SIDS per les seves sigles en anglès]. Anys després es va investigar i es va saber que aquesta posició era dolenta per al nadó (és millor posar-los cap per amunt o d’un costat) i que només al Regne Unit hi havia prop de 10.000 morts a nadons associades a això. No necessites una operació quirúrgica complicada o un medicament per matar a algú, pots fer-ho amb un mal consell. Després de l’evidència, cinc països van iniciar la campanya ‘Back to sleep’ per conscienciar les famílies que la posició correcta per al somni dels seus nadons era estar cap per amunt.
[Després de la campanya que va fer difusió del descobriment liderat pel doctor Peter Fleming les morts per Síndrome de Mort Sobtada Infantil van baixar de forma significativa].
A la pàgina web interactiva de Testing Treatments s’afirma que “les asseveracions sobre què és bo i què és nociu per a la salut estan per tot arreu”. Especialment avui que tenim a la nostra disposició tanta informació. Hi ha algun exemple recent?
Doncs per exemple al Regne Unit hi ha un debat sobre les estatines [grup de fàrmacs usats per disminuir el colesterol] i pots llegir titulars que apunten que aquests fàrmacs poden salvar vides mentre que altres asseguren que tenen tants efectes secundaris que no haurien de ser usades. Quina és la veritat? Necessitem saber-ho, jo necessito saber-ho perquè prenc aquest medicament i necessito prendre la decisió de seguir prenent-lo no basant-me en evidència científica. Molta gent que pren estatines es queixa als seus metges de dolor muscular, per exemple, però no hi ha cap investigació sobre aquest efecte secundari. Potser no tingui res a veure amb el medicament i sigui només l’edat.
Què hem de fer davant el bombardeig d’afirmacions?
A la pàgina web de Testing Treatments proposem un seguit de preguntes que és bo fer-se quan un és periodista. Per exemple, algunes preguntes són: es tracta d’un estudi singular? és una revisió? la investigació es va fer en humans o en ratolins? com de llarg va ser el seguiment? Si vols ser un periodista honest de vegades has d’anar en contra dels grans titulars si no hi ha grans certeses darrere.
Com es combat l’anomenada “mala ciència”?
La mala ciència és ciència desaprofitada o enganyosa i es combat fent-se les preguntes correctes. Per exemple, la primera pregunta a respondre s’ha de fer abans d’iniciar una investigació. Cal preguntar-se si la tesi o qüestió principal a investigar ve arran de dubtes i informació de pacients i metges i si té en compte el que ja se sap sobre aquesta qüestió a través d’una revisió de les investigacions publicades [així s’evita estudiar alguna cosa que ja s’ha estudiat prèviament]. La segona pregunta té a veure amb el disseny de la investigació; reduirà els prejudicis i la possibilitat d’engany? La tercera és si la proposta d’investigació és eficient des del punt de vista de ser duta a terme. És a dir, els comitès d’ètica prenen setmanes i setmanes per tornar als investigadors i les oportunitats es poden perdre segons com.
Finalitzada la investigació, la quarta pregunta és: es va publicar? Prop del 50% dels estudis duts a terme en projectes d’investigació no arriben a publicar-se. Això és una traïció per als interessos dels pacients que han participat en l’estudi. I finalment, com a cinquena pregunta, es van publicar els resultats de manera que una persona pugui interpretar-los, entendre’ls i fer-se una opinió al respecte? El 2009 estimem que més del 85% de la inversió en investigació mèdica estava sent malgastada. La gent ha de demanar millor investigació, al final del dia paga per aquesta investigació ja sigui a través d’universitats públiques, medicines, impostos, subvencions o organitzacions. D’una manera o altra, qui paga la factura de la investigació ineficaç és la societat.
