Són eficaces “les coses que produeixen l’efecte o presten el servei al fet que estan destinades” (Maria Moline, 1966 ‘Diccionari d’ús de l’espanyol’) i per això sense establir relació alguna amb el cost d’aconseguir aquests efectes. Maria Moline àmplia i qualifica aquesta acció quan defineix l’eficiència: “el que realitza complidament la funció a la qual està destinat”. La pretensió és analitzar el copagament farmacèutic des d’aquestes dues perspectives i coadjuvar a avaluar el seu compliment, així com apuntar possibles accions més enllà del copagament, com a complementació de l’article anterior en el qual es transitava del risc moral a l’equitat.
Augmenta el copagament l’eficàcia del sistema sanitari?
L’oportunitat d’aplicar formes de copagament ha de sustentar-se en la capacitat per aconseguir els objectius pels quals s’estableixen, és a dir en la seva eficàcia. Al copagament farmacèutic se li assigna l’objectiu de regular la seva demanda, i de fer un millor ús dels recursos públics de la sanitat.
Els augments de la despesa pública en sanitat experimentat en els últims anys, està molt relacionat amb l’atenció especialitzada i amb la incorporació de tecnologia utilitzada als hospitals, on es concentra la major part de la despesa pública sanitària. No obstant això, són poques les propostes de copagament en aquest àmbit donades les dificultats de tot tipus que comporta la seva implantació. És difícil imaginar un sistema de copagament que, de forma consistent, incentivi la contracció de la demanda de cirurgia cardíaca, hemodinàmica, cirurgia vascular, trasplantaments, cremats, etc. Normalment són les prestacions sanitàries de poc valor econòmic i de poc valor en salut les que responen als efectes esperats del copagament.
En el cas del copagament farmacèutic, en tractar-se d’un percentatge sobre el preu del fàrmac, introdueix un factor de mercat que altera l’aportació econòmica del pacient. Quan es va aplicar l’ampliació del copagament als pensionistes, el juliol de 2012, l’índex de preus de farmàcia, el qual s’incrementa més ràpidament que les rendes familiars, va ser causa del 30% de l’increment interanual de l’IPC d’aquell mes, amb un increment interanual de l’índex de preus de farmàcia entre 2012 i 2011 del 50,17%.
L’evidència que el copagament pot incentivar un ús més racional dels recursos sanitaris i contribuir a la sostenibilitat del sistema a través de la contenció de la demanda és escassa. Steve Morgan (2007)i en un estudi sobre el programa d’Assistència Millorada Per a Majors a Columbia Britànica a Canadà, va constatar que després d’aplicar un copagament per a persones grans es va observar que la despesa farmacèutica no s’havia reduït substancialment, raó per la qual es va mantenir la gratuïtat per als medicaments per a gent gran.
Quan el copagament afecta a la medicina preventiva, o afecta de forma indiscriminada als processos sanitaris, tant si són valuosos o no, s’activen els efectes retardats a mig termini que pressionen a l’alça la despesa sanitària.
Puig-Junoy, i altres (2016)ii en un estudi per conèixer l’efecte de la modificació del copagament de 2012 en el consum de medicaments antidiabètics, antitrombòtics i fàrmacs contra patiments obstructives de les vies respiratòries, conclouen que el copagament de 2012 “va ocasionar una reducció immediata i significativa en el nombre de dosis diàries definides dels tres grups de malalties. Efecte que no va ser permanent i es va acompanyar d’un canvi de tendència de creixement en els mesos post-intervenció”. Així mateix, González López de Valcárcel i altres (2016)iii en un estudi sobre 10.563 pacients que han sofert una síndrome coronària aguda entre 2009 i 2011, i l’adherència al seu tractament fins a 2013. S’observa que, amb els fàrmacs més cars i essencials en la síndrome coronària aguda, les taxes d’adherència cauen un 6,8% pels IECA (inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotestina) i ARA II (antagonista dels receptors d’angiotensina II), i un 8,3% per les estatines, aquest últim cau el 7,8% en l’adherència en comparació dels pacients que no van sofrir modificació del copagament. Aquestes perdudes d’adherència als tractaments poden generar efectes negatius sobre el pacient i a mig termini generar més despesa sanitària.
El nombre de receptes anuals facturades pot considerar-se un indicador de consecució d’objectius del copagament: 890 milions el 2008, 914 milions el 2012 i 909 milions el 2017 (Gràfic RFarm_G4.2). Entre 2008 i 2012, abans de la modificació dels copagaments, les receptes van créixer en una mitjana anual de l’1,71%, mentre entre 2012 i 2017 van descendir en una mitjana anual del 0,07%.
Però els efectes de la reforma s’aprecien solament en el primer any d’aplicació, un descens de les receptes facturades del 5,9% entre 2012 i 2013, que s’inverteix a un creixement progressiu a partir de 2014, fins a gairebé igualar el 2017 el nombre de receptes facturades el 2012. El nombre de receptes ha crescut més que el creixement demogràfic perquè no depèn tant d’aquest com de la piràmide de població, de l’evolució dels segments de població amb més probabilitat de necessitar prestacions sanitàries.
No obstant això, l’objectiu de contenció de la despesa farmacèutica pública no es va complir. L’evolució de la despesa no ha estat correlativa amb la de les receptes facturades. La despesa mitjana per recepta, que entre 2008 i 2012 (Grafico DRFarm_G511) descendeix a una mitjana anual del 4,10%, no obstant això entre 2012 i 2017 es produeix un canvi de tendència, creixent a una mitjana del 0,72%. És a dir, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, la despesa mitjana per recepta es redueix el 31,76%, i entre 2012 i 2017, després de l’ampliació augmenta el 3,56%.
La despesa farmacèutica pública total que, entre 2008 i 2012, abans de l’ampliació del copagament, descendia a una mitjana anual de l’1,76%, experimenta un increment mitjà anual del 0,68% entre 2012 i 2017. En el mateix sentit, la despesa farmacèutica pública mitjà per habitant, que entre 2008 i 2012 es redueix a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 creix una mitjana anual del 0,78%.
La mateixa tendència s’observa en la despesa mitjana per habitant, entre 2008 i 2012 es va reduir a un ritme mitjà anual del 2,49%, i entre 2012 i 2017 va créixer una mitjana anual del 0,78%, i, en la despesa mitjana per recepta, entre 2008 i 2012 va descendir en una mitjana anual del 4,10%, entre 2012 i 2017 va canviar la tendència creixent a una mitjana del 0,72%.
La salut, pot dependre del mercat?
Entrar en un centre d’atenció primària, demanar assistència en un servei d’urgències o realitzar una trucada telefònica són les decisions que pot adoptar un pacient respecte al sistema sanitari públic. A partir d’aquest moment el pacient segueix el procés mèdic, terapèutic i farmacèutic programat en els protocols activats, sempre amb el seu consentiment, i pels professionals de la sanitat. El copagament, entès com un preu o un gravamen econòmic per condicionar les actituds individuals de pacients i professionals, pot identificar en ells, de forma injusta, l’assumpció de l’eficiència i eficàcia del sistema de salut, oblidant que gràcies al sentit de responsabilitat de la majoria d’aquests professionals s’han pogut esmorteir els efectes de les agressions que ha sofert en els últims anys el sistema públic de salut, i per tant els pacients.
El copagament com a mitjà de regulació de la demanda sanitària implica introduir elements de comportaments propis de mercat. L’accés a la sanitat no pot tractar-se com l’accés a un mercat convencional (Stiglitz, 1986), entre altres raons: per l’existència d’errors derivats que la informació és imperfecta. El consumidor no disposa de la informació necessària per decidir, no sap si renunciar al consum és una bona alternativa o no; perquè la competència és limitada, l’heterogeneïtat de serveis dificulta les comparacions; perquè el pacient adquireix el coneixement a través d’un metge; perquè els efectes d’un fàrmac són molt difícils d’avaluar. Aquests errors de mercat són els que justifiquen la intervenció de l’Estat i el finançament públic. En aquest sentit, conclou Stiglitz: els serveis mèdics són diferents d’altres mercaderies, el dret a la sanitat no pot ser controlat amb criteris de mercat, i a ningú se li pot negar l’assistència mèdica.
Un copagament dissuasiu que pot provocar ineficiència
L’eficiència és el grau d’optimització del resultat obtingut en relació amb els recursos emprats i amb els efectes causats. Des d’aquesta perspectiva el copagament és un incentiu dissuasiu del consum, però, amb destacables efectes col·laterals. L’Organització Mundial de la Salut a Europa (Manuel Martín, 2014) adverteix dos efectes: el primer, que qualsevol taxa de copagament, per petita que sigui, tenen un efecte negatiu sobre la salut dels sectors socialment més desfavorits, perquè dificulta l’accés al sistema sanitari; i el segon, el copagament té un efecte contrari a l’equitat, i incrementa la despesa sanitària, en comptes de disminuir-ho. Segons Puig-Junoy i González (2017) es produeix un efecte compensatori sobre la despesa que fàcilment pot superar a l’estalvi pel major copagament.
Les evidències disponibles, gairebé sense excepció, confirmen aquests efectes. Una referència clàssica és el conegut com a experiment RAND Health Insurance Experiment (HIE) que entre 1971 i 1982 va fer una avaluació sobre 2.750 famílies dels efectes d’introduir, o no, el copago en visites en pediatria i en pacients de més de 65 anys. Entre els pacients amb copagament es va reduir l’atenció ambulatòria el 20%, però van augmentar les hospitalitzacions el 2,2% i la durada de les estades hospitalàries en el 13,4%. En atenció pediàtrica a menors de 5 anys, es van perdre entre el 5% i el 15% de les visites, i en entre 5 i 13 anys, es van perdre entre el 15% i el 32%. Tots dos casos van generar augments de la despesa sanitària per introducció del copagament. Les despeses addicionals poden duplicar l’estalvi per l’augment del copagament segons un estudi que compara plans del Medicare en US amb, i sense copagament per majors de 65 anys, entre 2001 i 2006 (Trivedi, 2010)iv.
Quan s’introdueixen copagaments en tractaments de persones afectades per hipertensió arterial, diabetis, dislipèmia, infart de miocardi, accidents cerebrovasculars, angina (Manuel Martin, 2014, cita a Gibson, Austvoll-Dahlgren, Cherry i Prjsmfa)v o tractaments amb antihipertensius i estatines, s’observen abandonaments de l’adherència al tractament de l’11% que tenen com a conseqüència posterior l’augment d’ingressos hospitalaris, de creixement de la despesa sanitària i d’augment de la mortalitat.
El cost de transacció val la pena?
Al seu torn, la ineficiència derivada dels costos de transacció del copagament, poden neutralitzar els seus efectes per recaptació. Aquest efecte incideix especialment en l’atenció hospitalària de tercer nivell – per exemple, l’Hospital Universitari del Vall Hebron – on es realitzen anualment al voltant d’1,4 milions de prestacions sanitàries que es facturen en tretze factures anuals al Servei Català de la Salut. El copagament significaria la gestió de facturació i cobrament individualitzat de cadascun dels 1,4 milions de prestacions sanitàries. Les prestacions hospitalàries són les que consumeixen més recursos dels sistemes públics de salut, i romanen fora del copagament en la majoria dels països, la qual cosa porta a qüestionar el principi atribuït al copagament que contribueixi el pacient que consumeix més recursos. L’eficiència del copagament farmacèutic hauria de fer transparents els seus costos de transacció, el cost de la gestió creuada de 909 milions de receptes facturades (Ministeri Sanitat, Consum i Benestar Social) amb la corresponent informació fiscal sobre la renda dels pacients. Sorgeix la pregunta immediata: a la vista dels nuls o negatius resultats previstos en eficiència val la pena la seva aplicació?
___
i Steve Morgan (2007): Center for Health Service and Policy Ressearch of University of British Columbia. Fair PharmaCare.
ii Jaume Puig-Junoy, Santiago Rodriguez Feijóo, Beatriz González López-Valcárcel y Vanesa Gómez-Navarro (2016): “Impacto de la reforma del copago farmacéutico sobre la utilización de medicamentos antidiabéticos, antitrombóticos y para la obstrucción crónica del flujo aéreo”. Revista Española de Sanidad Pública, 2016; Vol. 90: 29 de abril: e1-e15.
iii Beatriz González López-Valcárcel, Julian Librero, Aníbal García-Sempere, Luz Maria Peña, Sofía Bauer, Jaume Puig-Junoy, Juan Oliva, Salvador Peiró, y Gabriel Sanfélix-Gimeno (2017): “Effect of cost sharing on adherence to evidencebased medications in patiens with acute coronary síndrome” Hearth Journal y Diario Médico, 19 de marzo de 2017
iv Trivedi, AN; Moloo, H; Mor, V. (2010): ” Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly Persons”. The New England Journal of Medicine. 2010; 362: 320-8
v Gibson TB, Ozminkowski RJ, Goetzel RZ (2005) The effects of prescription drug cost sharing: a review of the evidence. American Journal of Managed Care 11: 730–740. Citado por Manuel Martin Garcia (2016)
2008. Austvoll-Dahlgren, Aaserud M, Vist G, Ramsay C, Oxman AD, et al. (2008) Pharmaceutical policies: Effects of cap and co-payment on rational drug use. Cochrane Database of Systematic Reviews. Citado por Manuel Martín García (2016)
2009. Cherry SB, Benner JS, Hussein MA, Tang SSK, Nichol MB (2009) The Clinical and Economic Burden of Nonadherence with Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy in Hypertensive Patients. Value in Health 12: 489–497. Citado por Manuel Martín García (2016). Citado por Manuel Martín García (2016)
2006. HO Prjsmfa HO, et al. (2006) Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine 166: 1836–1841.
