Actualitat

“El problema de l’Atenció Primària és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb un topall es soluciona: cal un canvi de model que afecti també els hospitals”

Nani Vall-llosera va deixar la presidència del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) el passat mes de juny després de ser-ho des del 3 de desembre de 2015. Meritxell Sánchez Amat la substitueix des del 4 de juny, quan es va celebrar la darrera Assemblea General Ordinària del FoCAP. Aquest fòrum va nèixer ara fa 10 anys amb la idea d’aglutinar “als metges i infermeres d’Atenció Primària (AP), a tota la resta de professionals i ciutadans, interessats en promoure a Catalunya una AP millor”. En el seu ‘Qui som’ afirmen que “el FoCAP intervindrà davant les autoritats sanitàries per promoure la plena implantació del seu ideari, en benefici de la salut dels ciutadans”.

En aquesta línia, a Vall-llosera se la coneix per ser una metgessa de família i comunitària que sempre pots trobar a primera fila. A banda de participar de les mobilitzacions que altres plataformes com Marea Blanca o Rebel·lió Primària organitzen, també participa d’actes que puguin sortir des de la Capçalera o des de Jo Sí Sanitat Universal. Aquesta militància activa és potser també el que fa 12 anys la va portar a demanar un trasllat fix al CAP Bon Pastor, on desenvolupa la seva tasca assistencial. El Bon Pastor, segons les últimes dades publicades per l’Ajuntament de Barcelona, és dels barris amb una renda familiar més baixa. Aquesta vulnerabilitat econòmica i social repercuteix en la salut dels seus habitants i en l’accés que hi tenen.

Sobre això, la necessitat d’un sistema sanitari primarista, els recursos necessaris perquè els professionals puguin treballar dignament i la improrrogable exigència de posar la vida de la gent al centre parlem amb Nani Vall-llosera.

Què destacaries d’aquests tres anys i escaig a la presidència del FoCAP?

S’ha de tenir en compte que el FoCAP ja tenia una trajectòria. Són 10 anys ja! Però és cert que han estat tres anys molt intensos perquè han passat moltes coses. L’Atenció Primària ha seguit perdent pes dins el sistema sanitari, no s’han recuperat els llocs de treball que es van perdre durant la crisi i els polítics i els gestors no han sabut posar-la a l’escena pública, no han sabut fer-la valdre ni posar-la en el lloc que mereix no només en pressupost sinó també en prestigi. Però sí que és cert que en aquests 3 anys i mig hi ha hagut un moviment professional i un moviment ciutadà que fa que sentim esperança. La Marea Blanca mateix ha agafat un discurs primarista que és molt esperançador. No ens en sortirem si la ciutadania no reclama i no defensa la seva Atenció Primària i coma ciutadania estem els professionals també. I així ha sorgit Rebel·lió Primària, un moviment de base professional amb qui hem pogut treballar entre nosaltres i també amb la ciutadania. Per exemple, la primavera del 2017 vam aconseguir una confluència entre CAMFIC, AIFFiC, Col·legi de Treball social de Catalunya en aquell manifest d’Enfortim l’Atenció Primària per defensar el sistema sanitari públic.

I d’aquí a convocar una vaga de professionals de l’Atenció Primària a finals d’any.

Sí, això va dur a què fos possible i tingués un èxit de convocatòria la vaga de novembre de 2018. Una vaga on el FoCAP es va posicionar d’una manera clara amb Rebel·lió Primària defensant uns matisos que no eren exclusivament de condicions de treball. Qui va negociar les sortides de la vaga va acceptar uns resultats que eren molt quantitatius – es va centrar en 28 pacients i els 12 minuts per pacient- i que ara s’han mostrat des del punt de vista de la millora de les condicions de treball o de la millora de l’AP com a nivell assistencial i com a capacitat de resoldre problemes. Aquesta sortida de la vaga ha estat decebedora per molta de la gent que hi va participar perquè s’ha demostrat que cal molt més per poder redreçar els problemes que està vivint l’AP. Problemes de falta de pressupost però també de falta de poder dins el sistema per situar-se no com a subaltern de la resta sinó en un lloc central. Això no s’ha solucionat.

Sí que és cert que hi ha llocs on s’ha establert el topall de 28 pacients i 12 minuts però això en el que ha repercutit és en l’atenció a les persones perquè calen més recursos i no només de metges. Calen més recursos en l’àmbit administratiu que podrien ajudar a resoldre part de la demanda i també en infermeria que ben dotades de personal, apoderades, amb capacitat per prescriure i capacitat real i reconeguda per prendre decisions, també podrien descongestionar. Cal que els problemes els resolgui qui més eficientment ho pugui fer. Això implica distribuir la feina.

L’altre dia l’ICS feia balanç de les mesures implantades des de l’acord que va desconvocar la vaga dient que dels 250 metges promesos, 122 eren noves contractacions, 123 places es cobririen gràcies a l’augment d’hores de 792 professionals i 17 metges més estan posposant la seva jubilació… Un total de 262 metges finalment dels quals només 122 són nous

Ni que es complís, mira, si jo poso 28 visites i 12 minuts per pacient no dono resposta a la demanda de la meva població. Molts dies arribo a fer 35 visites, continuen sense substituir l’espai de formació i territorialment seguim sense arribar a tot arreu. El problema és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb aquest topall es soluciona. És un problema de model i aquest model afecta també el què es fa als hospitals. L’Atenció Primària no s’arreglarà fins que no s’arregli l’atenció hospitalària. I aquesta s’ha d’arreglar des de molts punts de vista. Hi ha pacients que es queden a l’hospital i podrien ser retornats al control per l’AP. Que es quedin eternament a l’hospital és el que impossibilita desprès una derivació ràpida i efectiva. I abans de quedar-s’hi, hi ha molts hospitals que tenen una portada d’entrada a les urgències enorme i des d’on s’estan resolent problemes que tocaria que portés l’atenció primària. També des dels hospitals s’està derivant a especialistes i això dóna un missatge a la població molt concret.

També hi ha un tema de quins missatges medicalitzadors es donen. Fins i tot des dels mitjans de comunicació públics. Totes les notícies que tenim de salut, que són a diari, generen expectatives i posen un pes sobre la malaltia. En canvi surt molt poca informació preventiva i desmedicalitzadora de la vida de la gent. El que es diu contínuament és que hi ha un infradiagnòstic. Es posa molt l’accent sobre allò tecnològic, sobre els fàrmacs i sobre la recerca. La ciència és important i alguns dels avenços tenen una rellevància clara per la vida de la gent prò la majoria de les notícies que es donen coma grans avenços estan en fases molt inicials. La repercussió final pot fins i tot ser nul·la per la vida de la persona. Aquesta tendència de parlar de la medicina com una cosa gairebé màgica que ho pot tot i que ha d’estar present arreu, no ajuda ni a la seva salut ni a que les expectatives de les persones siguin ajustades al que la medicina pot donar. També suposa una sobrecàrrega del sistema sanitari i de la part hospitalària que és insostenible.

Per a què serveixen les xifres que es donen contínuament doncs si es fan sense una lectura objectiva o causal? 

Jo tinc una ràtio de 1400 pacients assignats i tinc responsabilitat sobre tots ells. Jo justament no tinc una ràtio molt alta perquè en assignar-la s’estudien diversos factors però de totes maneres una cosa és la població assignada i l’altra la població atesa. Si tu l’únic que mesures per dir que treballo o no és si faig 28 visites o 35, no estàs comptant que jo també sóc responsable dels pacients que no vénen a la consulta. Moltes vegades qui té cita passa per davant de la persona que està a casa i no es pot desplaçar. Si jo dic que amb les 28 visites ja n’hi ha prou deixo de visitar domicilis i moltes vegades podem ajudar més a la gent vulnerable a casa que a les persones que vénen a la consulta que potser tenen mals menors.

Com a metgessa he de poder revertir la llei de cures inverses i si la gent que menys ho necessita és la gent que més assistència acaba rebent, estic perpetuant el sistema: que la gent amb més exclusió social és qui menys accés acabarà tenint. Si no puc anar a buscar aquells pacients que no vénen a la consulta perquè estan al domicili i no s’hi poden desplaçar o per altres causes perquè he de complir amb les meves 28 visites al centre, perpetuo un sistema que no està ajudant a les persones que ho necessiten.

Ara des del sindicat de metges es parla d’aquestes xifres però s’ha d’anar més enllà. Dir si anem bé és si jo puc anar a fer els meus domicilis i atendre la gent en condicions. A aquells professionals als quals se’ls hi ha augmentat la ràtio, se’ls pregunta si estan fent moltes més visites del compte, si estan anant als domicilis o si estan podent trucar a la persona que fa molts dies que no està venint? Ara tenim un sistema electrònic molt potent. Podem fer continuïtat amb els pacients que han estat a l’hospital? Podem trucar als pacients encara que ells no ens hagin demanat visita? Podem fer això si no tenim temps?

Tinc un senyor diabètic mal compensat que no ha pogut venir o s’ha oblidat o no li donava importància que tenia a la prova que li vaig demanar. Tinc temps d’anar a buscar-lo? El sistema no el comptabilitza de cap manera i és la responsabilitat que a mi se m’ha assignat socialment i que jo he assumit. El sistema no està afavorint aquest tipus d’atenció que al final és la definició d’atendre una població.

I parlant d’exclusió social i sobre els factors que determinen les ràtios, entenc que un d’ells podria tenir en compte entre les característiques de la població l’ús que es fa de mútues. A Catalunya el 33% de la població està assegurada en una d’elles

El què està més privatitzat és l’atenció ambulatòria. Això vol dir que la gent amb recursos no s’atén a l’atenció primària de la sanitat pública. El 50% de l’atenció ambulatòria es fa via privada però quan vas a mirar aquest percentatge a l’hospital és molt més baix… tot i que el percentatge de gent que té mútua als hospitals és molt alt també. Això vol dir que qui té més recursos es salta l’atenció primària. Això és un problema perquè al final qui s’està atenent a l’atenció primària no compta. No compta des del punt de vista electoral i des del punt de vista de poder fer pressió per canviar les coses.

A l’Atenció Primària fem molt bona feina però un sector de la població malauradament no ens utilitza. Malauradament perquè l’atenció fragmentada que es dóna no és bona per la salut però poc a poc aquest discurs va penetrant: la importància que et tractin a tot tu i no a un tros de tu. Així, tot i que els pobres no tenen alternativa on triar se’n beneficien i al final són qui més necessita aquesta mirada integral. Sovint tenen molts problemes per exemple per seguir una dieta sana: els hi és molt més fàcil comprar aliments que són no saludables i que fins i tot emmalalteixen perquè els ultraprocessats i la bolleria industrial són més barats que comprar fruita o verdura.

A banda de la gent que ho vol triar, ara amb la Llei Aragonés s’introdueix la possibilitat que t’atenguin des d’una entitat privada sense tu tenir-hi ni veu ni vot

Això a Catalunya té una llarguíssima trajectòria. El sistema sanitari català en temps de Boi Ruiz es va posar un nom genèric perquè tot fos atenció pública però en alguns casos la gestió és privada podent ser amb o sense afany de lucre. Ha quedat tot aquest magma on jo tinc pacients que si els hi demano una endoscòpia potser els hi farà Quiron. Puc ensenyar-te informes ara mateix. Però ho tenim tant integrat que ja no xoca que ja no genera massa protesta.

Els diferents consellers han anat parlant de les bondats del sistema sanitari català amb aquesta multiplicitat de proveïdors però això genera uns aparells administratius grans i fa que es perdi qualitat. Jo amb QuironSalut no tinc cap via de comunicació i si tinc un dubte clínic sobre una prova que m’han fet no puc comunicar-me. En un proveïdor públic serà dificultós però tinc les vies. A més, ells fan una prova però no es fan càrrec del pacient.

Xoca sabent que la majoria de Centres d’Atenció Primària formen part de l’Institut Català de la Salut i són de titularitat pública

Sí. En Atenció Primària el 80% és de l’ICS. Parlaríem potser del sector que més públic és. Encara que no sigui tot públic ara mateix això no és el pitjor que li passa a l’AP realment. És evident que en un sistema sanitari amb tantíssims proveïdors el control es fa impossible però dins d’això podríem dir que l’atenció primària està ben situada.

Recuperant la necessitat que expressaves d’un canvi de model, què en sabem de l’ENAPISC? 

No hi ha calendari ni pressupost ni sabem si s’han redreçat les coses que nosaltres assenyalàvem com a perilloses. En quin lloc es queden els Equips d’Atenció Primària (EAP) dins la xarxa d’AP? Una de les grans trampes dels darrers anys es dir-li Atenció Primària a tot el que passa fora de l’hospital… A l’AP s’accedeix sense cap filtre i sense haver de complir cap requisit. Tu tens un problema de salut mental i vas a un centre de salut mental, no? Doncs l’AP és una porta d’entrada des d’on s’haurien de redigir tots els fluxos.

És evident que els serveis que estan fora de l’hospital necessiten recursos per existir però no els haurien de treure de l’atenció primària. El què acaba passant és que no només despullen de recursos l’AP sinó que a més a més per seguir existint necessiten buscar-se pacients i l’AP deixa de ser el filtre pel qual redirigir i garantir l’equitat de l’accés. Recursos com serien PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) que s’enduen diners però també pacients perquè necessiten justificar la seva atenció i acaben col·lapsant per la seva pròpia inèrcia de buscar pacients per seguir existint. La xarxa d’atenció primària deixa els EAP en una situació de indefinició.

No els defensem perquè hi treballem, no és aquesta la nostra lluita, ho fem perquè sinó això és perdre salut per les persones, perdre equitat, perdre sostenibilitat del sistema sanitari… Defensem els Equips d’Atenció Primària i aquesta Atenció Primària universal, propera, longitudinal, integral i coordinada per nosaltres perquè això és bo per la salut de la gent i de la societat en general. I si l’AP fa bé la seva feina i és eficient, això és bo pel sistema.

En la mateixa línia a principis d’aquest curs es va celebrar el I fòrum de diàleg professional per abordar la necessitat de professionals i del sistema sanitari públic de Catalunya. Què reclameu exactament des del FoCAP? 

Tot el sistema sanitari s’ha de tornar primarista. L’hospital ha d’entendre que ha d’estar al servei de les persones en un sistema sanitari primarista i això és el que farà que l’hospital pugui fer la seva feina, aporti a la vida de la gent i no faci mal de manera innecessària. També d’aquesta manera serà sostenible perquè els especialistes podran atendre aquella patologia que necessiti una mirada concreta, amb molta tecnologia, amb fàrmacs que poden ser fins i tot perillosos però que en aquell moment s’entenguin necessaris. Abans d’això, altres hauran hagut de valorar si cal abordar una patologia amb un fàrmac que pot tenir el seu benefici però el risc de fer mal és gran si potser no ho necessitaves finalment. Cadascú actuarà des d’on està format i per tant com a usuari t’has d’atendre amb aquell que et faci menys mal. I si una persona pot ser atesa per una infermera doncs que no l’agafi un metge. I si un problema administratiu el pot solucionar un administratiu que ho faci perquè potser si ho faig jo aportaré una mirada més medicalitzadora. Hem de situar l’atenció en el lloc on sigui millor per la persona.

Aquestes paraules i demandes han acompanyat des de setembre la campanya que diverses entitats heu desenvolupat anomenada Donem vida a l’Atenció Primària. L’altra dia vau lliurar signatures a la conselleria. Quina valoració en feu?

L’altre dia vam portar les signatures i això va dur a una reunió amb la consellera. Crec que el més positiu és aquesta conscienciació respecte la importància de tenir una infermera i una metgessa de capçalera que sigui accessible en 72 o fins i tot màxim 48 hores i que doni aquesta atenció longitudinal. Més de 60.000 signatures es moltíssima gent que està demanant aquest sistema sanitari primarista i aquesta és la collita fonamental. Aquest treball conjunt amb la Marea, la Capçalera i Rebel·lió és el principal canvi en el panorama des que vaig començar fins ara. Ara falta que es prenguin decisions polítiques perquè la gent ens necessita i ho està reclamant. La nostra força és que som significatius per la vida de la gent i per la seva salut. Donem vida va començar el setembre però si miro aquests 3 anys i mig deu ni do la feina conjunta i la gent que s’ha mobilitzat. Hem de seguir perquè la situació no està millor.