Com fa dies que anem comprovant, la Covid-19 és una malaltia que afecta amb molta més contundència la població més gran. Observant les dades del Ministeri de Sanitat de la setmana passada, veiem que una de cada quatre persones de més de vuitanta anys amb coronavirus ha mort. Mirant-ho d’una altra manera: de totes les defuncions per Covid-19 comptabilitzades, un 60% han estat de persones d’aquest grup d’edat avançada.
Són, així, el grup d’edat amb major letalitat de la malaltia (és a dir, amb un percentatge més elevat de contagiats que moren). Entre les persones amb coronavirus d’entre 60 i 80 anys, la letalitat és del 9% i en la resta de grups més joves és, com a molt, de l’1%.
!function(){“use strict”;window.addEventListener(“message”,function(a){if(void 0!==a.data[“datawrapper-height”])for(var e in a.data[“datawrapper-height”]){var t=document.getElementById(“datawrapper-chart-“+e)||document.querySelector(“iframe[src*='”+e+”‘]”);t&&(t.style.height=a.data[“datawrapper-height”][e]+”px”)}})}();
Tanmateix, la fotografia dins dels hospitals difereix una mica. De tots els pacients hospitalitzats, el grup d’edat amb més ingressats és el de persones d’entre 60 i 80 anys (ho són un 44%). El grup de majors de vuitanta anys, en canvi, representa un percentatge menor: el 24% dels hospitalitzats.
!function(){“use strict”;window.addEventListener(“message”,function(a){if(void 0!==a.data[“datawrapper-height”])for(var e in a.data[“datawrapper-height”]){var t=document.getElementById(“datawrapper-chart-“+e)||document.querySelector(“iframe[src*='”+e+”‘]”);t&&(t.style.height=a.data[“datawrapper-height”][e]+”px”)}})}();
La diferència més gran, però, la trobem dins les unitats de cures intensives, les UCIs. Les persones de més de vuitanta anys només representen un 4% dels ingressats per coronavirus en aquestes unitats, mentre que gairebé dos terços tenen entre 60 i 80 anys i un 28%, entre 40 i 60.
Aquestes dades podrien fer pensar que el sistema sanitari no està oferint la màxima atenció sanitària a les persones que tenen més de 80 anys senzillament per l’edat que tenen. Però, existeix realment un criteri que permet decidir si es tracta o no a algú només segons la seva edat? S’hauria de garantir que tots els malalts, tinguin l’edat que tinguin, rebessin una atenció igual? La resposta, com tot sovint, no és tan senzilla i forma part dels reptes de la pràctica mèdica habitual.
L’edat no és l’únic factor
«Un dels principals reptes ètics i deontològics en el sistema sanitari és la priorització de recursos escassos», diu Montserrat Esquerda, Presidenta de la Comissió de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, en un vídeo. Aquesta situació es dona, per exemple, en el trasplantament d’òrgans, ja que no se’n poden oferir a tothom qui els necessita en el mateix moment.
El cert és, però, que en el moment actual de crisi sanitària causada per la Covid-19, l’escassetat de recursos és més gran. Per exemple, es disposa d’un nombre limitat de respiradors i tractaments intensius a les UCIs i, per tant, hi ha més situacions on el personal sanitari ha de prendre decisions i escollir entre pacients.
A principis d’abril, un document del Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) al qual va tenir accés Betevé va generar polèmica, ja que esmentava criteris d’atenció diferents per als pacients de més de 80 anys, assenyalant així l’edat com a determinant definitiu per prendre decisions sobre el tractament que es podia o no rebre. El director mèdic del SEM, Xavier Jiménez, va dir posteriorment a l’ACN, però, que més enllà del document, la decisió que preval és la del metge que atén el pacient.
En la mateixa línia, la consellera Alba Vergés va dir en roda de premsa que «els criteris clínics sempre prevalen, ara i sempre en el nostre sistema». «Els metges i metgesses tenen la potestat per fer diagnòstic de la situació del pacient i fer el millor per les persones», afegia.
I aleshores, si no és l’edat, quins són els criteris que segueixen els metges i metgesses per decidir qui té prioritat per rebre un tractament concret? «Cal plantejar-se qui es pot beneficiar millor d’aquest recurs, a qui li pot funcionar millor», diu Esquerda.
En un document de recomanacions elaborat pel Comitè de Bioètica de Catalunya desglossa aquest plantejament en tres paràmetres: quina és la seva gravetat actual, si té patologies associades que poden interferir a la seva supervivència o a la resposta al tractament i la importància de donar oportunitat de viure a qui menys ha viscut.
Aquest últim paràmetre, per tant, sí que diu que l’edat del pacient és un factor a tenir en compte, tot i que no és l’únic. A més, sempre s’ha de valorar en relació amb la resta de pacients a qui es podria oferir el tractament i no tenint en compte l’edat com una xifra independent. Itzíar de Lecuona, Professora de Medicina i Subdirectora de l’Observatori de Bioètica de la UB, ho expressa amb unes altres paraules en un article a la Revista XQ: «l’edat no ha de ser l’únic criteri per valorar el benefici esperat per a cada pacient. Cal atendre la seva situació global de salut i qualitat de vida esperada». El que acaba passant, però, és que molts dels malalts de més de 80 anys arrosseguen patologies prèvies i tenen un organisme menys preparat per a rebre tractaments intensius.
Decisions en temps de crisi
«El paradigma ens ha canviat, ja no estem parlant d’atenció centrada en la persona sinó en la població», explica Pilar Loncan, metgessa especialista en cures pal·liatives i bioètica. I és que en un moment de pandèmia com l’actual, on els pacients es multipliquen i es treballa sabent que en vindran més després, cal prendre decisions pensant no només en com afectarà el pacient, sinó en com el fet d’oferir-li un cert tractament afectarà la resta.
«La pandèmia obliga a prioritzar el principi de justícia. La tensió entre l’interès col·lectiu per protegir la salut pública i les preferències individuals és evident», explica Itzíar de Lecuona. «L’estàndard de cura que es proporciona habitualment es pot veure modificat i les decisions sanitàries prioritzaran l’interès comú enfront de l’individual», afegeix.
Prioritzar els interessos col·lectius, però, no implica deixar de banda els individus. «Cada persona mereix una valoració individualitzada», diu Esquerda. El que sí que passa és que amb la situació actual cal «valorar els recursos disponibles i a esgotar totes les possibilitats abans del triatge de malalts. Per exemple, transferir pacients a altres centres, ampliar instal·lacions i adquirir més ventiladors mecànics, etc.», diu de Lecuona.
Al final, però, «la valoració la realitza un clínic, no un protocol o unes recomanacions», explica Esquerda. Els documents «poden donar elements per prendre la decisió, però no la substitueixen». També és important que aquestes decisions es prenguin en equips de professionals, de vegades constituïts als hospitals en forma de comitès de triatge. I, a més, cal que «els desitjos dels pacients i els de la família en aquesta situació han de ser respectats, i cal consultar si la persona ha atorgat un document de voluntats anticipades en què posa de manifest les seves preferències», explica de Lecuona.
Més enllà d’UCI sí o UCI no
«No anar a l’UCI no sempre és un fracàs, a vegades és el que s’ha de fer», deia Montserrat Busquets, infermera i membre del Comitè de Bioètica de Catalunya, en una entrevista al Diari de la Sanitat. «El repte és treballar tots junts, garantint l’acompanyament més gran a la persona i transmetre la certesa i seguretat que les coses s’estan fent el millor possible», afegia.
En el cas del centre sociosanitari on treballa Loncan, per exemple, han canviat la manera de tractar casos respecte al que haurien fet en una situació normal. «Ara potser el trasllat a l’hospital és incoherent o inadequat», diu. «Si veiem que es tracta d’una persona sense patologies prèvies i que està forta, ens plantegem derivar-la; si necessita espai intermedi entre un hospital i una residència, el tractem al sociosanitari», explica la metgessa, sempre responent a la pregunta sobre «quines possibilitats té de millorar al centre sociosanitari o en un entorn hospitalari».
Prendre aquestes decisions, en general, no és fàcil. «Existeixen dificultats de coordinació entre diferents professionals, per exemple, entre els professionals de l’atenció activa i de la primària, tenen visions diferents del pacient; a vegades no tots tenim visió integral, veiem només la nostra part», explica Enric Gràcia, infermer de l’atenció primària i màster en bioètica.
«Altres vegades les dificultats venen des dels mateixos pacients i famílies, que demanen coses al sistema sanitari que poden ser desproporcionades o fútils», afegeix. I ho exemplifica amb la paradoxa dels pacients que s’acosten al final de la vida, «que poden tenir un tractament pal·liatiu però et demanen tractaments curatius, amb els quals cal anar a l’hospital, que poden ser pitjors», diu Gràcia.
Per això, «en l’actual moment les decisions han d’estar basades sempre en el treball en equip, tenint en compte recursos disponibles i complint el principi de justícia distributiva», diu l’infermer. Gràcia també creu que aquesta crisi pot ser «una oportunitat perquè la població prengui consciència del poder de prendre decisions» i recorda que «el document voluntats anticipades es pot fer en qualsevol moment».
1 comentari
Els dies que hem viscut immersos en l’epidèmia, en mig del cansament i desconcert també ens deixen experiències i espais per a la reflexió. Ara vist amb la perspectiva del temps viscut amb intensitat podem començar a fer valoracions dels encerts i entrebancs. Amb l’ànim de fer camí cap a una incorporació del que ens pot aportar el trajecte recorregut, volia compartir alguns punts de vista.
La variabilitat dels símptomes en la presentació de la malaltia i la diversitat dels grups de població a la que afecta ens convida més a fer una identificació de les condicions de vulnerabilitat que no pas a etiquetes personals o diagnòstiques.
També cal remarcar que en l’estat d’epidemia, tot i tractar-se d’una qüestió poblacional, no s’ha deixat d’individualitzar l’atenció i em refereixo especialment en l’assistència a la gent gran.