Una salut cada vegada més privada

Aquest reportatge va ser publicat el setembre passat a la revista d’Alternativas Económicas.

A mesura que augmenta la percepció que el sistema públic de salut es deteriora, cada vegada més espanyols opten per contractar una assegurança privada de salut. Encara que varia d’una comunitat autònoma a una altra, la tendència és més accentuada en aquelles governades pel Partit Popular (o l’antiga Convergència i Unió en el cas de Catalunya), que han fet de la privatització sanitària un dels eixos de la seva gestió.

L’Institut per al Desenvolupament i Integració de la Sanitat (IDIS), lobby de les empreses del sector, calcula que la medicina privada va superar el 2018 passat els 8,5 milions d’usuaris, incloent-hi aquells que tenen una assegurança d’assistència sanitària i els que es beneficien del reemborsament de despeses, la qual cosa suposa un increment del 20% respecte als 7 milions de l’any 2014. Unespa, organització patronal del sector de les assegurances, eleva la xifra fins als 10.260.000. I segons l’Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), el club dels països industrialitzats, el percentatge d’espanyols que fan servir la sanitat privada és avui més del doble que a principis de segle, al passar el 7,6% en 2001 al 16,5% el 2017.

Per què cada vegada més ciutadans decideixen pagar per anar a metge? La professora d’Economia Aplicada de la Universitat de Granada (UGR), Dolors Jiménez Ros, apunta que la creixent demanda és un senyal que el sector públic no té el nivell que exigeix la ciutadania. “Hi ha diversos estudis a escala nacional que troben que la qualitat percebuda del sistema sanitari està inversament associada a la demanda de l’assegurança mèdica privada”. És a dir, com més es percep un empitjorament de l’assistència pública, més augmenta el nombre d’usuaris de la privada. “També és possible”, afegeix Jiménez Rubio, “que un cop superada la llarga crisi econòmica, una major proporció de la població disposi de la renda suficient per permetre aquesta despesa”.

Marcià Sánchez Bayle, president de la Federació d’Associacions per a la Defensa de la Sanitat Pública (FADSP), coincideix que el detriment de l’assistència mèdica pública empeny els pacients cap a la privada. “Quines opcions li queden a algú que es posa malalt? O anar a uns serveis d’urgències saturats o anar a la privada si s’ho pot permetre”, afirma. “Qui té diners opta per l’assistència privada i els altres s’han d’aguantar amb la pública”.

Carlos Humet, exdirector mèdic de l’Hospital de Barcelona, de propietat cooperativa, opina que el primer pas que han de donar els responsables del sistema públic és preguntar-se què s’està fent malament perquè tants ciutadans optin per l’assistència privada. “Si la pública no donés tantes dificultats, la privada no creixeria tant”, apunta Humet. “Des d’allò públic amb freqüència es desqualifica de manera taxativa el que és privat, però no s’aporten solucions als problemes dels ciutadans, més enllà de la genèrica manca de recursos econòmics per les retallades i la falta de pressupost”.

Les llistes d’espera

Jiménez Rubio i el seu company de la UGR, David Epstein, han analitzat les respostes dels enquestats pel Centre d’Investigacions Sociològiques (CIS) a la pregunta de per què decideixen contractar una assegurança privada de salut. La seva conclusió és que la majoria ho fan per la rapidesa, el tracte personal i la comoditat que troben en l’assistència privada, però al mateix temps reconeixen que el sistema públic té la millor tecnologia. “Aquesta dada dona suport a la conclusió que molta gent amb l’assegurança privada utilitzaria la sanitat privada per tenir un diagnòstic ràpid o per tractar alguna condició lleu, però tornaria al sistema públic si tingués una condició greu”, assenyala Jiménez Rubio, de la UGR.

D’aquesta manera, els que contracten una assegurança de salut privada l’utilitzen per rebre atenció primària, assistència especialitzada i altres serveis on la informació i el tracte personal es consideren de qualitat, però recorren al sistema públic per a intervencions importants en les quals és decisiu disposar dels mitjans tècnics més avançats i amb el personal més capacitat. El sistema privat es converteix així en un complement al públic en els àmbits que aquest deixa lliures.

Humet no està d’acord amb què la dotació dels centres públics sigui millor que la dels privats. “Això va ser així en el passat”, afirma. “Actualment ja no es pot afirmar de forma categòrica. Hi ha centres privats amb tan bona dotació com la dels millors de la pública”.

Quan es pregunta als ciutadans, una de les raons que esgrimeixen per justificar l’ús de la sanitat privada és el llarg temps que triguen a ser atesos, tant a urgències com en les consultes d’especialistes i les intervencions quirúrgiques. Marcià Sánchez Bayle, de la FADSP, sospita que les llistes d’espera són bastant més àmplies del que es reconeix oficialment.

L’Organització de Consumidors i Usuaris (OCU) sosté que si necessitem que el metge de capçalera de sistema públic ens atengui, generalment ho fa en un temps acceptable. El problema, afegeix l’OCU, “arriba quan aquest considera que el nostre cas requereix el diagnòstic d’un especialista, ja que entrem en una llista que sembla ser un embut i que augmenta si es necessita una operació quirúrgica”.

En aquest terreny hi ha enormes diferències entre comunitats autònomes. Un exemple: mentre que un basc espera només 28 dies de mitjana per ser atès per un especialista, un canari triga 123 dies. Hi ha ciutadans que esperen de mitjana quatre vegades més que altres per ser atesos per un especialista, depenent del lloc d’Espanya en el qual visquin. En algunes comunitats, un de cada tres pacients pateix una espera superior als sis mesos per a una intervenció quirúrgica, mentre que en altres aquest percentatge és molt reduït o ni tan sols existeix.

L’OCU subratlla que els pacients també han d’esperar per ser atesos en els centres privats. L’organització ha comparat els temps d’espera de vuit asseguradores en set especialitats mèdiques i la seva conclusió és que sent significativament menors que en la sanitat pública, les llistes d’espera en la privada “tampoc es queden curtes”.

Els que contracten una assegurança privada recorren a ell amb assiduïtat. Segons un estudi de l’asseguradora Mapfre, 9 de cada 10 ho fan servir a mínim un cop per l’any. Radiografies, ecografies, ressonàncies i tomografies assistides per ordinador són les proves més freqüents. Per especialitats mèdiques, odontostomatologia, obstetrícia i ginecologia són les més utilitzades pels pacients. El 2018, una de cada quatre assegurades va acudir al ginecòleg en almenys una ocasió.

Els estralls de la crisi

El deteriorament en l’atenció pública es va accentuar després de les retallades pressupostàries aplicades després de l’esclat de la crisi, el 2008. L’ajust es va traduir en majors temps d’espera, menys llits hospitalaris i menys personal sanitari. Segons la FADSP, també van empitjorar les condicions laborals, ja que van ser freqüents la congelació de salaris, l’eliminació de dies lliures, la no reposició de les baixes i l’increment de les jornades. La situació va començar a millorar una mica a partir del 2015, coincidint amb l’inici de la recuperació econòmica, però encara no s’han assolit els nivells de la dècada passada.

Per a Sánchez Bayle, després de les retallades hi ha alguna cosa més que una necessitat de complir amb els objectius pressupostaris imposats per Brussel·les. “La crisi no ha estat més que una excusa per aprofundir en tendències que ja hi eren i seguir deteriorant el sistema públic”, afirma.

En els últims 10 anys, la despesa sanitària pública ha anat reduint el seu pes en relació al producte interior brut (PIB), mentre han crescut les quantitats que la ciutadania dedica a la sanitat privada. El 2016, la despesa sanitària pública en percentatge de PIB (6,4%) va ser quatre dècimes inferior al pic registrat el 2009 (6,8%), coincidint amb el començament de la crisi. En el mateix període, la despesa sanitària privada va augmentar del 2,2% del PIB al 2,6%. Alhora s’ha produït un descens de la participació del sector públic en la despesa sanitària total: si el 2009 suposava el 75,4%, el 2016 va descendir al 71,2%. El pes de la despesa privada, mentrestant, va créixer en el mateix període del 24,6% al 28,8%.

El sector de la sanitat privada es presenta a si mateix com un “aliat estratègic” del sistema públic, a qui ajuda a “alliberar recursos i generar estalvi”. L’IDIS assegura que els centres privats, a més de comptar amb professionals de qualitat i centres amb l’última tecnologia, ofereixen als ciutadans llibertat per triar el tractament que volen i posen a la seva disposició un model flexible contraposat a “estructures rígides que generen ineficiències”. Segons la mateixa font, la sanitat privada estalvia al sistema nacional de salut entre 4.643 i 10.409.000 milions d’euros cada any.

Amb l’excepció d’Asisa, les grans asseguradores de salut que operen a Espanya estan estretament vinculades a noms molt coneguts del sector assegurador i financer. Segons dades del sector, les majors asseguradores d’Espanya per volum de primes són Adeslas, amb un 28,8% de quota de mercat, Sanitas (15,7%), i Asisa (13,5%), seguides d’DKV (6,6%) i Mapfre (6,1%). Entre les cinc controlen més del 70% del mercat. Adeslas, líder del sector, és propietat de Mutua Madrileña i de VidaCaixa, grup assegurador de CaixaBank. Sanitas, fundada el 1954 per un grup de metges espanyols, va ser adquirida fa 30 anys per la multinacional britànica UPA.

Asisa és un cas particular. És propietat de Lavinia, una cooperativa sense ànim de lucre formada per més de 10.000 metges. També forma part d’aquesta espècie de tercera via l’Hospital de Barcelona, amb la particularitat que entre els seus propietaris no només hi ha professionals de la medicina, sinó també usuaris. El centre és propietat de la cooperativa d’usuaris SCIAS i la cooperativa de metges Assistència Sanitària.

L’opinió dels pacients

Tot i el fort increment de l’ús de la sanitat privada, la sanitat pública segueix sent el pilar bàsic de l’assistència mèdica i, tot i que minvant, gaudeix encara d’un grau d’aprovació relativament alt entre els usuaris.

Espanya està encara significativament per sota de la mitjana europea pel que fa a implantació de la sanitat privada. En la majoria dels països europeus, només una petita part de la població compta amb una assegurança privada de salut, però n’hi ha cinc (França, Holanda, Eslovènia, Bèlgica i Croàcia) on la meitat de les persones té una. El sistema més gros dual públic-privat és el d’Irlanda, on el 45% dels ciutadans opten per la sanitat privada per no haver de suportar les esperes del sistema públic.

Quina opinió tenen els pacients del sistema sanitari? La nota va arribar a caure fins al 6,31 sobre 10 el 2014, després de les retallades pressupostàries, però es va anar recuperant a mesura que la situació econòmica millorava fins a arribar al 6,68 el 2017 i tornar a caure al 6,57 el 2018. L’opinió dels usuaris, però, difereix molt depenent de la comunitat autònoma. Segons la llista elaborada per la FADSP, els bascos són clarament els més satisfets amb el seu sistema sanitari, seguit pels navarresos, els aragonesos i els castellanolleonesos. Els més descontents són els canaris, els valencians i els catalans.

Intencionalitat política

Existeix una intencionalitat política darrere del deteriorament de la sanitat pública? Marcià Sánchez Bayle sosté que els partits conservadors tenen un full de ruta per fragmentar el sistema en dos: una medicina privada per a qui se la pugui costejar i un sistema de Seguretat Social de baixa qualitat per a la resta de la població. En cas d’imposar-se aquest model, afirma el president de la FADSP, el públic quedaria limitat a “una mena de sistema de beneficència”.

Jiménez Rubio apunta a l’existència d’un conflicte d’interessos, no només per l’existència de portes giratòries en el sector, sinó perquè la conveniència dels funcionaris (que poden triar en qualsevol moment sanitat pública o privada sense cap cost) no està necessàriament alineada amb els del sector públic, el seu ocupador, que està obligat a proveir un servei sanitari eficient i de qualitat. Es dona la paradoxa que l’elit política és responsable en bona part d’un servei públic que sembla no utilitzar: la majoria dels funcionaris de carrera opten per la sanitat privada, i, en general, són més crítics del rendiment del sistema públic que la població general. La professora de la UGR adverteix el perill que suposa que la població que més usa la sanitat privada acabi quedant-se sense incentius per pagar els impostos que serveixen per finançar el sistema públic de salut i no donen suport amb el seu vot les polítiques de solidaritat i cohesió social quan arriben les eleccions. “La demanda d’assegurança privada podria, en el llarg termini, derivar en un sistema sanitari públic de menys qualitat”, conclou la professora.

Carles Humet té la impressió que cap grup, inclosos sindicats i metges, està interessat de veritat en resoldre el problema: “als interessos d’uns i altres, l’statu quo existent els va mentre no hi hagi conflictes”. Humet sosté que un sistema sanitari públic aporta solidesa a l’Estat de benestar i millora la qualitat de vida dels ciutadans, pel que la seva existència és inqüestionable en un país desenvolupat. “El sistema públic hauria de funcionar de forma eficient i amb una qualitat assistencial òptima”, afegeix. “Això no seria obstacle per a la coexistència d’un sistema privat on qui més té aporta recursos al sistema sanitari general, descarregant al sistema públic de les despeses que assumeix per la seva atenció a la privada”.

Madrid, laboratori de la privatització

Governada ininterrompudament pel Partit Popular des de 2003, la Comunitat de Madrid és el laboratori de proves de la privatització de la medicina. Segons l’Institut per al Desenvolupament i Integració de la Sanitat (IDS), el lobby que defensa els interessos del sector, el 34% dels madrilenys compta amb una assegurança privada de salut. Tot i tenir el PIB més gran per càpita d’Espanya, és la comunitat que menys diners públics inverteix en assistència sanitària: 1.276 euros per habitant a l’any.

L’afany privatitzador de la Comunitat de Madrid va topar amb els tribunals l’any 2014. El llavors conseller de Sanitat, Javier Fernández Lasquetty, va dimitir després que la justícia paralitzés el seu pla per privatitzar sis hospitals públics. En aquella època presidia la Comunitat Ignacio González, avui en llibertat sota fiança per la seva presumpta implicació en el cas de corrupció Lezo. Van ser els anys en què va sorgir l’anomenada Marea Blanca, protagonista de les majors manifestacions en defensa de la sanitat pública des de la restauració de la democràcia.
Hi ha indicis que el nou Govern autonòmic, presidit per Isabel Díaz Ayuso, pot tornar a la càrrega, aquesta vegada per altres vies. Lasquetty s’asseu una altra vegada a l’Executiu regional, ara com a home fort al capdavant de la cartera d’Hisenda. Lasquetty no és qualsevol al PP: ha estat secretari general de FAES, el laboratori ideològic del PP presidit per José María Aznar, i fins al seu recent nomenament ha exercit com a cap de Gabinet de Pablo Casado, actual president del partit.

Lasquetty no va ser l’únic conseller de Sanitat madrileny esquitxat per la polèmica. Els seus dos antecessors, Juan José Güemes i Javier Lamela, tots dos nomenats per Esperanza Aguirre i criats políticament a l’ombra de Rodrigo Rato, van acabar treballant per a empreses sanitàries privades després d’abandonar el càrrec. Són dos exemples de manual de portes giratòries.