Reportatge

Què hi ha de nou sobre la Covid persistent i altres seqüeles del coronavirus

“La mort no és l’únic que importa. També hem de tenir en compte les vides canviades”. Això era el que deia en un article a la revista The Atlantic Nisreen Alwan, una investigadora en salut pública de la Universitat de Southampton.

Alwan es referia a la Covid persistent que ella mateixa estava patint, la prolongació de símptomes en el temps després de superar aparentment la infecció. Però també podria aplicar-se a les seqüeles físiques que podrien quedar després de la malaltia, especialment en els casos més greus. Seqüeles com fibrosi del pulmó, danys neurològics o de cor.

Un any després de la declaració de pandèmia, queden moltes coses per estudiar i resoldre sobre les seqüeles del coronavirus i de la Covid persistent.

Des de l’inici de la pandèmia s’han publicat nombrosos estudis sobre les possibles conseqüències del virus, donant la impressió de vegades d’estar davant d’un “monstre de mil caps“. Era així realment o estàvem davant d’un virus nou, potencialment molt greu, però una mica distorsionat pels milions de casos simultanis i una atenció inusitada?

“És difícil trobar un equilibri”, deia el viròleg Efraïm Rivera-Serrano. “No és un virus zombi apocalíptic que sigui tan diferent de tota la resta i que de cop i volta pugui fer-li totes aquestes coses a el cos. Però tampoc vols trivialitzar el que està succeint”.

Un any després, resulta una mica més senzill bussejar entre el soroll. Tot i que encara queden moltes coses per estudiar i resoldre, això és el que anem sabent sobre el que pot passar després de superar la Covid.

Seqüeles: el temps està jugant a favor

Les seqüeles s’entenen com un dany en un òrgan conseqüència de la infecció i que es pot objectivar mitjançant una prova diagnòstica.

“La terminologia és una mica confusa -reconeix Salud Santos, cap de Servei de Pneumologia i responsable de la unitat postcovid a l’Hospital de Bellvitge, a Barcelona-. Quan parlem de seqüeles solem entendre-les com una cosa permanent, però en aquest cas no tenen per què ser-ho. Molts dels danys que queden en les primeres setmanes semblen millorar amb el temps”.

Quan parlem de seqüeles solem entendre-les com una cosa permanent, però en aquest cas no tenen per què ser-ho: molts dels danys semblen millorar amb el temps. -Salud Santos, cap de Pneumologia i responsable d’unitat post-covid a l’Hospital de Bellvitge

Tot i que la Covid greu pot afectar molts òrgans, “les seqüeles més importants són les pulmonars”, afirma Santos. “Els pacients que no necessiten ingressar en un hospital és molt poc probable que tinguin algun problema, però els més greus sí que poden desenvolupar alteracions, per exemple fibrosi de pulmó”. Aquestes cicatrius són una de les complicacions que es tracten en la unitat post Covid, tant amb fàrmacs com amb rehabilitació.

Molts dels malalts greus que han estat hospitalitzats triguen a recuperar-se. Part de la debilitat que mostren després de rebre l’alta es refereix a l’anomenada síndrome post-UCI, conseqüència d’haver passat setmanes en un llit de cures intensives, però no és l’única causa: “Realment la Covid severa produeix pneumònies més greus que altres virus respiratoris als quals estem acostumats”, reconeix Santos.

Part de la debilitat que mostren els malalts greus que han estat hospitalitzats es refereix a l’anomenada síndrome post-UCI.

Ara bé, quines són les conseqüències a llarg termini? Quants acaben recuperant el funcionament dels seus pulmons de forma completa? Alguns de les primeres dades van ser alarmants: un dels estudis inicials va trobar que el 98% dels pacients hospitalitzats seguia tenint alguna alteració en la imatge pulmonar un mes després de la diagnosi.

No obstant això, els números milloren molt amb el temps, encara que puguin canviar segons la gravetat dels pacients. Per exemple, un estudi va trobar que un mes després de l’alta el 65% té imatges pulmonars normals. Un altre, tres mesos després de l’alta, el va reduir al 30%. La bona notícia? El 75% tenien ja una funció respiratòria normal.

“El funcionament del pulmó millora abans que les proves d’imatge”, confirma José Ramón Blanco, metge adjunt de el Departament de Malalties Infeccioses de l’Hospital Sant Pere a Logronyo i director del Centre d’Investigació Biomèdica de La Rioja (CIBIR). “El que estem veient és que la majoria dels pacients millora i es recupera amb el temps. Dos mesos després de l’inici de la pandèmia, la conversa seria molt diferent. Sembla que, en aquest sentit, el temps està jugant al nostre favor”.

Molt soroll més enllà del pulmó

A l’octubre de 2020, les alarmants conclusions d’una prepublicació van saltar a molts titulars, afirmant que un 70% dels joves contagiats tenien algun òrgan danyat quatre mesos després de la diagnosi. El treball va incloure 200 persones i una infinitat d’irregularitats: un terç no havien tingut un diagnòstic per PCR o anticossos, pràcticament gairebé el 100% seguien tenint símptomes als quatre mesos, no hi havia persones sanes per comparar ni proves prèvies que acarar. Cinc mesos després segueix sense publicar-se en cap revista científica.

El SARS-CoV-2 és capaç d’infectar cèl·lules diferents a les del pulmó. Això, juntament amb la inflamació que provoca en ocasions, pot en certs casos donar lloc a danys en llocs com el sistema nerviós o el cor, entre d’altres. No obstant això, semblen estar lluny del que es va dir al principi.

Tot i que les xifres més exactes sobre les conseqüències de la malaltia del coronavirus trigaran a conèixer-se, semblen estar lluny de les alarmants conclusions que es deien en principi

A l’estiu de l’any passat es comentava que més de la meitat dels contagiats desenvolupava símptomes neurològics. En canvi, la lletra petita deia que en la seva gran majoria eren mals de cap i pèrdua d’olfacte, “que, encara que puguin trigar un temps a recuperar-se, ho fan en la immensa majoria dels casos”, assegura José Ramón Blanco.

Es va dir també que els infectats podrien tenir més probabilitats de patir deteriorament cognitiu, malaltia de Parkinson o d’Alzheimer amb el temps.

Les declaracions es basaven en la idea que alguns virus poden augmentar aquest risc, però “no hi ha evidència per a sostenir aquesta idea, és parlar sobre hipòtesis”, matisa Blanco. Segons aquest plantejament, alguns tipus de grip s’han relacionat amb el Parkinson, i virus de tipus herpes gairebé omnipresents en la població amb l’Alzheimer. Si fos cert, el món ja era abans un lloc perillós.

Els ictus o infarts cerebrals van ser també un motiu d’alarma perquè semblaven poder afectar gent jove i sense factors de risc aparent. Una revisió d’estudis va trobar que la Covid sí que augmentava el risc pel desenvolupament de coàguls, però en gent ja hospitalitzada. Un altre estudi realitzat a l’Hospital Vall d’Hebron a Barcelona no va veure, però, que el risc fos significatiu. I els casos que podien atribuir-se a la Covid es donaven en pacients particularment greus.

Que un virus provoqui una inflamació no vol dir que tingui conseqüències: molts virus provoquen miocarditis que majoritàriament passen desapercebudes i desapareixen, inclosos els de la grip o altres estomacals.

D’altra banda, encara que el virus pot provocar danys cardíacs en els pacients amb pitjor pronòstic -i fins i tot augmentar el risc cardiovascular setmanes després de ser donats d’alta, com s’ha comunicat-, la por va créixer quan es va publicar que fins al 60% de els contagiats, independentment de la seva edat i gravetat, presentaven alteracions al cor típiques de miocarditis (una inflamació) quan se’ls feien proves d’imatge. El treball va ser criticat i van haver de corregir dades, però els autors van mantenir les seves conclusions.

No obstant això, que un virus provoqui una inflamació no vol dir ni molt menys que aquesta tingui conseqüències. “No hem vist problemes rellevants per això en els hospitals”, reconeix Blanco. Molts virus provoquen miocarditis que passen desapercebudes i desapareixen, inclosos els de la grip o altres intestinals, com els de tipus Coxsackie B. La qüestió és que només es fan proves d’imatge quan donen símptomes, que és el que es recomana. En realitat, ningú sap fins a quin punt pot ser comú en la població.

El real no és només allò en el que reparem, moltes coses succeeixen a l’ombra. L’atenció que ha despertat el nou coronavirus ha portat moltes a la llum, distorsionant en ocasions els contorns. “Això no vol dir treure-li importància, però cal posar-ho en context”, assegura Blanco.

La Covid persistent: un problema per definir

Si les seqüeles impliquen que hi ha algun òrgan danyat i que es pot observar, la Covid persistent té a veure amb alguna cosa diferent: es refereix a la presència de símptomes sense dany aparent i que alguns pacients refereixen patir temps després d’haver superat la infecció aguda.

Com amb les seqüeles, les primeres dades van ser molt alarmants: un estudi fet a Itàlia a principis de la pandèmia va mostrar que la meitat dels pacients seguien presentant problemes com fatiga als dos mesos. No obstant això, es tractava de persones hospitalitzades, on la gravetat de la malaltia i l’ingrés prolongat fan més lenta la recuperació.

La Covid persistent es refereix a la presència de símptomes sense dany aparent i que alguns pacients pateixen després de superar la infecció aguda.

Poc temps després van aparèixer altres, alguns d’ells molt comentats. Una enquesta internacional organitzada per pacients va publicar que fins al 90% dels contagiats, independentment de la seva gravetat, presentaven símptomes 40 dies després de la infecció.

El problema és que les dades no podien interpretar-se així. En realitat, l’enquesta estava adreçada a aquelles persones que tenien dificultats per recuperar-se (el que inflava els percentatges), només una de cada quatre havia tingut un test positiu i alguns dels símptomes eren molt lleus. És difícil considerar com a símptoma específic una major ansietat quan s’estava en confinament per una pandèmia.

No tenim definicions clares del que passa amb la Covid persistent, però és una cosa evident i real. Joves que corrien maratons ara han de pensar-se si podran caminar 300 metres. -José Ramón Blanco, metge de Malalties Infeccioses de l’Hospital San Pedro (Logronyo) i director del Centre d’Investigació Biomédica de la Rioja

Probablement, el millor i més representatiu estudi fins a la data s’ha publicat recentment a la revista Nature Medicine. A través de registres de milers de pacients en una app des del moment de la diagnosi, es va estimar que un 13% segueix experimentant símptomes després d’un mes. El percentatge baixa al 4,5% als dos mesos i al 2% als tres.

“A causa del disseny de l’estudi, les proporcions reals podrien ser una mica més grans, però en conjunt no creiem que canviïn molt”, comenta a SINC Clare Steves, investigadora del King College de Londres i una de les responsables de l’estudi. L’edat, la gravetat o la presència de més símptomes a l’inici augmenten les possibilitats de patir-lo, tot i que joves i i amb quadres més lleus no estan exempts de risc, amb més probabilitats en cas de ser dona.

D’entre les desenes de símptomes descrits, un destaca en tots els estudis: la sensació de fatiga, de vegades extrema. “El problema és que no tenim definicions clares del que està passant”, reconeix Blanco. “Però quan veiem molts d’aquests casos t’adones que és una cosa evident i real. Joves que corrien maratons ara han de pensar-se si podran caminar 300 metres per baixar les escombraries”.

Tot i que els percentatges siguin menors de què es va parlar al principi, l’acumulació de milions de contagis implica que moltes persones s’estan trobant amb problemes per recuperar-se. A més, el perfil dels símptomes ha despertat la preocupació que alguns d’aquests casos evolucionin a una síndrome de fatiga crònica.

“Crec que cal enviar un missatge de tranquil·litat”, opina Jordi Casademont, director del Servei de Medicina Interna i responsable de la Unitat Funcional de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica a l’Hospital Sant Pau de Barcelona. A part que caldria fer un diagnòstic específic que les enquestes no permeten, “tècnicament es necessiten sis mesos d’evolució per poder començar a considerar-ho. La immensa majoria de les persones es recuperen abans, i això és el que han de pensar”, explica.

La síndrome postviral

“La síndrome postviral és conegut, es produeix en ocasions quan té lloc una resposta immunitària potent”, assegura Casademont. Encara que amb diferents freqüències, “pràcticament qualsevol procés infecciós pot donar una síndrome postviral”, afegeix Blanco. “El problema és que no sabem a qui els succeirà”.

Tampoc es coneixen bé els mecanismes. En el cas de la Covid s’han proposat diversos. “El més probable és que es degui a un estat d’inflamació prolongada”, explica Blanco, tot i que “podria haver-hi casos de reaccions autoimmunes”, entre altres hipòtesis. “Probablement estiguem anomenant amb el mateix nom a processos diferents”, considera.

S’han proposat diversos mecanismes que expliquin la síndrome postviral del coronavirus. El més probable és que sigui un estat d’inflamació prolongada, amb alguns casos de reaccions autoimmunes.

Un dels virus que amb més freqüència produeix aquesta síndrome és el virus d’Epstein Barr o de la mononucleosi (la malaltia del petó). I, encara que no demostrada, una teoria és que una part dels casos de fatiga crònica podria produir-se després certes infeccions particularment simptomàtiques, entre elles la mononucleosi.

“La fatiga crònica es considera una síndrome de sensibilització central i sol donar-se davant d’una situació d’estrès, que pot ser de molts tipus. També biològic, com el resultant d’una infecció -explica Casademont-. Però en general es tracta d’una cosa molt multifactorial”.

Això sí, encara que no hi hagi cap marcador objectiu que l’acrediti, “els pacients no l’inventen. Les proves mostren que en els seus cervells les àrees relacionades estan més actives”, assegura.
Una major edat o gravetat a l’inici augmenten les possibilitats de patir Covid persistent, amb més probabilitats en cas de ser dona.

Ajudar, tractar i investigar

Si la síndrome postviral és important, “l’abordatge ha de ser físic, psicològic i fins i tot social”, assegura Blanco. “Cal evitar l’estigma i les connotacions que se li associen. I recordar que la gran majoria dels casos es recuperaran”. Casademont considera que el percentatge que arribarà a desenvolupar una síndrome de fatiga crònica serà molt reduït, de manera que “han de pensar que no passarà, han d’evitar caure en un cercle viciós”.

Més que unitats especialitzades, el que aquests pacients necessiten és que se’ls dediqui temps en atenció primària. Però, quin metge d’atenció primària té aquest temps? -Jordi Casademont

En cas que cronifiqués, Casademont considera que “en general poden ser ajudats en atenció primària. Més que unitats especialitzades, el que aquests pacients necessiten és que se’ls dediqui temps. Però, quin metge d’atenció primària té aquest temps?”. Blanco reclama: “Necessitem una estructura d’atenció a aquests pacients i també per a la investigació”.

L’acumulació de casos en directe, l’atenció i els diners poden facilitar els estudis. Estats Units acaba d’anunciar un projecte finançat amb més de mil milions de dòlars per estudiar durant quatre anys les conseqüències de la Covid. Entre els seus propòsits està estudiar l’evolució de més de 40.000 contagiats.

Casademont, però, no espera grans revelacions pel que fa a la fatiga crònica. “No és cert que no s’hagi estudiat la seva relació amb els virus. S’ha fet, i molt. Però influeixen tants factors que mai han aparegut resultats clars”. Pel que fa a la síndrome postviral, Blanco és més optimista: “Alguns resultats fins i tot podrien ser extrapolables i donar-nos respostes a problemes que no les tenien fins ara”.

Un any després, anem veient amb una mica més de claredat què passa després de superar la Covid, però queda encara bastant per desentranyar. Molts estudis en marxa ajudaran a clarificar-ho. “És impossible comprendre completament les conseqüències a llarg termini d’una malaltia que no existia fa un any”, deia en un article l’especialista en malalties infeccioses Steven Deeks. “Portarà temps, però estem fent tot el possible”.

Aquest és un article traduït de l’Agència SINC