Som una Fundació que exercim el periodisme en obert, sense murs de pagament. Però no ho podem fer sols, com expliquem en aquest editorial.
Clica aquí i ajuda'ns!
Després de 33 anys exercint com a metge de família al consultori local de Sant Julià de Vilatorta (Osona), Albert Planes Magrinyà deixa la seva consulta. Membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i referent de moltes generacions de metges i metgesses de família, entre 1990 i 1994 va ser president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i entre 1995 i 1998 va ser-ho de la Societat Espanyola de Medicina de Família i Comunitària (SemFyC). “Aquests dos períodes em van permetre conèixer companys de tot Catalunya i de tot l’Estat, companys que encara ara conservo i que m’han ajudat moltíssim a madurar com a professional i m’han ensenyat moltes coses. Em van donar una visió de l’atenció primària des d’un altre punt de vista, més global, més enllà de la meva consulta”, explica.
Quina és, per vostè, la situació actual de la primària?
Desgraciadament, estem en una pitjor situació que la que teníem abans de la pandèmia, malgrat que sense l’atenció primària la pandèmia no s’hagués suportat, perquè és aquesta qui ha vist, evidentment, la major part dels casos, encara que als mitjans sovint només apareguin les UCI i els ingressos. Per sort, aquesta és una part petita de la pandèmia. Els casos més lleus també han donat tota una feina de seguiment, de suport, de col·laboració amb salut pública per traçar els contactes… això ha recaigut sobre la primària. Malgrat això, en diversos serveis de salut espanyols, especialment a Madrid, però també a Catalunya, l’atenció primària no s’ha vist reforçada. Hi ha hagut tímides situacions en què s’ha reforçat la primària amb alguns administratius més i els gestors Covid -que van ser un bon encert-, però això no s’ha acabat concretant ni perdurant.
La difícil situació de l’atenció primària fa anys que s’arrossega…
Sí, la primària ja estava desballestada i en una situació molt trista abans de la pandèmia, i ara encara ho està més, amb l’afegit que els sanitaris, com també la resta de la societat, han patit una situació molt estressant. Però mentre els hospitals ja estaven reforçats anteriorment, la primària no. Personalment, penso que estem en una situació molt trista que recorda, fins i tot, ara que ja acabo la meva vida professional, a quan vaig començar a treballar. Recordo que l’impuls de la reforma de l’atenció primària va ser aire fresc que va animar als professionals davant d’una situació que era desoladora, en la qual molts professionals estaven desencantats amb la professió i havien perdut les ganes i el gust de treballar. La situació actual em recorda, en certa manera, a aquell estat d’ànim, en què veies professionals enfonsats, sense il·lusió per fer. D’això dedueixo que, igual que en aquell moment la reforma de la primària va ser un fet important, que va donar ànims als professionals, en aquest moment caldria valentia política per fer una gran reforma de l’atenció primària.
La pandèmia ha fet perdre alguns valors propis de l’atenció primària, com l’accessibilitat o la longitudinalitat?
Sí, però més que fer-los perdre, jo diria que ha accentuat una situació que ja teníem. Molts dels centres que es mantenen tancats actualment, que encara tenen una accessibilitat poc raonable, probablement coincideixen amb centres que abans ja tenien dificultats per dur a terme una bona accessibilitat, que ja tenien llistes d’espera llargues… no es tracta que algú atengui als pacients cada dia, sinó que qui els atengui sigui el seu metge/ssa, infermer/a de capçalera, perquè si no, no hi ha longitudinalitat. Havíem confós una bona atenció amb la immediatesa. Crec que la pandèmia ha accentuat aquesta pèrdua d’alguns valors, ho ha fet més visible. Altres centres, en canvi, no han perdut pas l’accessibilitat i fins i tot en els pitjors moments de la pandèmia, han buscat estratègies perquè el pacient pogués venir al centre seguint les mesures de seguretat o perquè els professionals poguessin visitar-lo a casa seva.
Quina importància té la relació metge o infermera de capçalera i el pacient al llarg dels anys?
Com més llarga és la relació que mantenen, més alta és la influència en la salut del pacient. Sembla que ja comença a influir a partir dels dos anys de continuïtat amb un mateix professional, però a mesura que més llarga és la relació, més augmenta l’esperança la vida, disminueixen les visites a serveis d’urgències i els ingressos, la comorbiditat i la mortalitat de la població. És essencial. Ho és també per la confiança que es crea amb el pacient. Nosaltres treballem gràcies a la confiança que dipositen els pacients en nosaltres: partim d’una relació de confiança i coneixement mutu entre el professional i el pacient i això permet mantenir la longitudinalitat, que influeix de manera important en la salut. La longitudinalitat té unes evidències quant a la millora de la salut molt més altes que molts dels fàrmacs que utilitzem. Aquí ve la tristesa, perquè no hi ha mesures per afavorir que un professional es mantingui al seu lloc de treball durant anys, no hi ha estímul, segueixen abundant contractes curts i precaris. I això no influeix només des del punt de vista professional, sinó que influeix de forma rellevant en la salut de les persones.
Com més llarga és la relació metge-pacient, més augmenta l’esperança la vida, disminueixen les visites a serveis d’urgències i els ingressos, la comorbiditat i la mortalitat de la població.
La longitudinalitat també permet detectar situacions de risc.
Completament. La coneixença i confiança permeten detectar coses que d’altra manera serien molt més difícils de detectar. La confiança permet a les persones explicar coses que d’altra manera no explicarien, com per exemple el fet de viure una situació de violència de gènere. Es necessita un cert grau de confiança per explicar-ho. Aquest grau de confiança és important en qualsevol professional de la salut, però sobretot és característic de l’atenció primària. Jo, si m’he d’operar d’apendicitis i conec el cirurgià que m’ho farà i li tinc confiança, perfecte, millor, però això serà per un període curt. Si quan torno a tenir un altre problema que requereix cirurgia no tinc el mateix especialista tampoc passa res, no té tanta importància. Per tant, la continuïtat en l’atenció especialitzada o secundària també és rellevant, sobretot quan els processos són llargs, però en situacions agudes no és tan important.
Com han evolucionat les tasques dels metges de família al llarg dels últims anys?
Hem adquirit molta més responsabilitat quant a l’atenció a les patologies que té el pacient, hem evolucionat quant a utilitzar un cert grau de tecnologies, com fer petites cirurgies, infiltracions o ecografies. Això és positiu, perquè ajuda a ajustar millor el diagnòstic i a guanyar confiança per part de la població. Ajuda també en l’atenció longitudinal, perquè si tens més capacitat de diagnòstic, no hauràs de derivar tant a l’hospital i podràs anar resolent alguns problemes tu mateix com a metge de família. Però, desgraciadament, ens hem deixat pel camí els valors essencials de la primària, com l’accessibilitat i la longitudinalitat. Fer ecografies, per exemple, ho pot fer perfectament un altre professional, de fet els radiòlegs segur que ho faran amb major precisió que nosaltres, però l’atenció longitudinal i accessible no la pot fer cap altre, l’hem de fer nosaltres. Si perdem aquesta essència que forma part del nostre ADN, totes les tecnologies i els avenços que puguem fer tenen un valor relatiu.
Si perdem l’accessibilitat i la longitudinalitat, que formen part del nostre ADN, totes les tecnologies i els avenços que puguem fer tenen un valor relatiu.
Quines millores reivindica en l’atenció primària?
Jo crec que no és tan complicat com es planteja. Es pot entendre, per exemple, que faltin metges, tenim menys metges dels que necessitaríem, però també és cert que hi ha bastants metges de família que quan acaben la residència o bé marxen fora o bé es dediquen a un altre àmbit, com les urgències o l’atenció a final de vida. Si això és bastant general, que ho és, vol dir que tenim un problema. Per tant, la falta de metges no és tan real, sinó que potser no estem aprofitant bé els que tenim. Caldria engegar una sèrie de mesures per assegurar que aquells professionals que han fet l’especialitat de medicina familiar es quedin en un equip l’atenció primària. És una primera mesura que cal treballar també des de les universitats, on seguim sense aconseguir que els estudiants vegin de manera suficient la feina que es fa a l’atenció primària i una cosa que no coneixes no la pots apreciar o estimar.
Fins i tot acceptant que tinguem problemes en nombre de metges, cal tenir en compte que el nucli essencial en l’atenció primària és el nucli format pel metge/ssa, infermer/a i administratiu/a. Podem tenir altres professionals, com treballadors socials, però aquest nucli essencial es pot reforçar encara que no hi hagi metges posant, per exemple, més infermeres, auxiliars d’infermeria o administratius. Hi ha altres perfils professionals que poden col·laborar amb el metge o la infermera de capçalera perquè l’atenció sigui més eficient. Això no s’està fent. Hi ha alguna tímida idea des de l’Institut Català de la Salut (ICS) de reforçar la unitat bàsica d’atenció (UBA3), assegurant que cada administratiu té una població de referència, per donar proximitat i major qualitat en l’atenció al pacient. Això s’hauria d’acompanyar d’una formació clara en temes sanitaris i de la creació de la figura de l’administratiu sanitari. No és el mateix fer d’administratiu en una empresa que fer-ho en un centre d’atenció primària, cal una formació específica. Formar l’administratiu seria cabdal, perquè pot fer de porta d’entrada en el sistema sanitari i pot redistribuir molt bé les tasques si està ben format entre els diferents professionals. Hauria de tenir capacitat per intentar orientar una mica que és el que necessita el pacient, si requereix una atenció urgent o pot esperar dos o tres dies per visitar-se. Això hi ha administratius que ja ho fan.
El nostre sistema sanitari és massa hospitalocèntric i oblida sovint la primària?
Sí, ho segueix sent, perquè aquesta és una reforma que no s’ha fet. Quan es va fer la reforma de l’atenció primària, que va ser un revulsiu que va permetre canviar moltes coses, es van equivocar en un fet essencial: el sistema sanitari és un i, per tant, no es pot reformar l’atenció primària sense reformar el sistema sanitari en el seu conjunt. I això ho hem anat patint al llarg dels anys. Crec que l’hospital no ha arribat a entendre mai la feina que es fa a l’atenció primària, potser perquè no se li ha proposat tampoc. Si no reorientem l’atenció a l’hospital, l’hospital segueix fent la seva, i això no ha ajudat gens a consolidar la reforma de l’atenció primària. Hi ha una gran diferència entre el pressupost que es destina als hospitals i el que es destina a l’atenció primària, i cal sumar-hi el fet que les retallades van afectar molt més a la primària que als hospitals. Això no s’ha revertit mai.
Quan es va fer la reforma de l’atenció primària, que va ser un revulsiu que va permetre canviar moltes coses, es van equivocar en un fet essencial: el sistema sanitari és un i, per tant, no es pot reformar l’atenció primària sense reformar el sistema sanitari en el seu conjunt.
Falta més medicina comunitària?
Jo crec que hem pecat de no tenir una orientació comunitària prou forta i valenta, però tampoc ens hem de creure que els sanitaris siguem els que hem de resoldre tots els problemes de la comunitat. Nosaltres hi hem de col·laborar, és clar, però molts problemes de base social el que requereixen són solucions socials, com per exemple millores en l’habitatge. Nosaltres podem actuar de catalitzadors o detectors, però bàsicament la nostra feina és treballar en context, saber que estem treballant amb una població que té un determinat context social i familiar, conèixer els problemes del barri, etc. Això es pot fer des de la consulta, però també sortint-ne. Però resoldre problemes socials no és la nostra funció; per això hem de deixar pas a altres professionals, amb els que nosaltres hem de col·laborar.
Les necessitats en salut en l’atenció primària tenen dos vessants: primer, necessitem més recursos com més envellida sigui la població i, segon, com més pobre sigui aquesta població, més recursos hi hem de destinar. El nivell i edat d’aquella població han de definir els recursos. Després, cal formar als professionals perquè siguin conscients de la llei de cures inverses i, per tant, jo he de destinar més temps no aquell que més atenció em reclama, sinó a aquell que més ho necessita. Després, també hi ha l’àmbit rural, on hem d’adaptar els recursos també a les necessitats de desplaçament i altres condicionats.
Parlant del món rural, com és treballar de metge de família en un poble com Sant Julià de Vilatorta? Canvia molt la relació metge-pacient?
Per mi ha sigut molt agradable. He tingut molta sort. Jo crec que la relació que estableixes amb la població és més estreta, més fàcil; el coneixement que arribes a tenir de la població és més profund. També facilita molt que l’administrativa conegui la població i, en aquest sentit, jo he tingut molta sort. Poden fer aquesta tasca que deia d’orientar l’atenció i, per exemple, quan truca a la Pepeta, ja sap que no se li ha de donar hora a les 9 del matí perquè és quan acompanya el seu nét a l’escola. Són petites coses que faciliten molt la tasca. L’administrativa en un poble té un paper molt més rellevant. En definitiva, és molt agradable treballar en un poble. Reconec que els companys que treballen a ciutat, i segons en quins barris, ho tenen més difícil per arribar a la gent, però també crec que podrien aprendre coses del món rural. A la ciutat també es pot fer això que les administratives coneguin la població.
Li ha sabut greu deixar la consulta? Com afronta la nova etapa?
Estic vivint el dol (riu). Sap greu, sí. Encara estic fent alguna consulta i m’estic acomiadant dels pacients. És com quan deixes qualsevol altra cosa que aprecies, que t’ha donat molt a la vida, que t’agrada, però que saps que algun dia has de deixar. De moment, faig una reducció de jornada, seguiré fent algun dia de consulta, però serà més aviat ajudar als meus companys quan ho necessitin en algun altre poble de l’àrea bàsica. Faré també algunes altres tasques d’assessoria que m’han demanat que faci, però la consulta meva pròpiament sí que la deixo.
L’atenció per telèfon per part del professional que coneix el pacient és una cosa i quan no es coneix el pacient és completament diferent. Si coneixes al pacient pots detectar matisos que d’altra manera no series capaç de detectar.
Com s’ha viscut la Covid des d’aquest poble de poc més de 3.000 habitants?
S’ha viscut amb molta incertesa, com a molts llocs, sobretot al principi, i amb angoixa. Jo no preveia en la meva vida professional viure una situació com aquesta, i cal reconèixer que la població ha estat molt comprensiva. La població ha entès que canviava la situació i no es podia anar a la consulta per qualsevol cosa i en qualsevol moment. Per part nostra, s’ha viscut amb molta angoixa el fet de veure que en els moments més crítics de la pandèmia no eres capaç d’atendre a tots els pacients, estàvem prioritzant una patologia important que se’ns emportava molta part de la feina, i ens costava estar a l’aguait dels pacients que tenien altres patologies, tot i que en tot moment vam intentar prioritzar els pacients que estaven pendents d’un diagnòstic important o d’alguna intervenció quirúrgica i que no podia demorar-se massa temps.
El fet que coneguem tots els pacients donava molta proximitat. Trucaves i ja reconeixien la teva veu, i això és agradable. L’atenció per telèfon és una eina que ja utilitzàvem, però que té moltes limitacions, i això lliga amb el que parlàvem de la longitudinalitat. L’atenció per telèfon per part del professional que coneix el pacient és una cosa i quan no es coneix el pacient és completament diferent. No té res a veure la calidesa i profunditat de la trucada i la facilitat d’entendre’ns. Coneixes la veu, el seu context familiar i social, pots reconèixer si està animat o desanimat… en definitiva, pots detectar matisos que si no coneguessis la persona, no series capaç de detectar.
Durant la pandèmia han tancat alguns consultoris en pobles petits per centralitzar l’atenció en municipis propers més grans i alguns segueixen tancats a hores d’ara. Què en pensa d’això?
Jo crec que va ser un error. No s’hauria d’haver fet i ara n’estem vivint les conseqüències. El resultat està sent que hi hagi dificultat d’accessibilitat en alguns centres. En aquell moment era quan la gent necessitava sentir-nos més a prop. A part de diagnosticar, orientar, decidir si s’havia d’anar a l’hospital o no, el que fèiem sobretot és acompanyar. Aquest acompanyament es pot fer molt millor si estàs en el teu lloc de treball habitual i atens als teus pacients. A part d’això, hi havia raons epidemiològiques per no fer-ho, ja que el contagi entre professionals és molt més probable si ens concentrem en un centre d’atenció primària amb 40 professionals que no pas si estem repartits en consultoris en diversos territoris. El mateix amb la concentració de pacients. Crec que va ser un gran error. I ho dic des del respecte cap a les persones que han hagut de prendre decisions en aquesta situació d’incertesa. En aquest moment de la pandèmia, no té cap sentit mantenir els centres tancats. No pot ser que ho tinguem tot obert i que alguns pacients tinguin limitacions per accedir als centres de salut.
