Entenem el sensellarisme com la situació en què hom no disposa d’unes condicions dignes mínimes d’habitatge i que pot o no trobar-se en situació d’exclusió social. És prou conegut que l’habitatge és un important determinant social de la salut. Un estudi recent realitzat a València fa palesa una pitjor qualitat de vida i major comorbiditat amb dificultat d’accés a recursos sanitaris entre les persones sense llar (1).

Julian Tudor va afirmar que el sistema sanitari aboca més recursos sanitaris en aquelles persones i zones que menys ho necessiten i els qui en necessiten més reben menys atenció de la necessària, tot produint iniquitat en salut. O sigui que, segons la Llei de cures inverses, l’accessibilitat a bona assistència mèdica tendeix a ser inversament proporcional amb les necessitats de la població a qui es dirigeix, segons aquesta formulació. I com és més fàcil invertir major dedicació amb aquells qui ens sentim més propers i compartim codis socials i culturals (2).

Volem aclarir que aquest cas no es tracta d’un pacient que haguem tractat directament els signants de l’article, si no d’un cas que s’ha fet públic després de la mort del pacient. I és a partir de la informació publicada que hem debatut les circumstàncies del cas que volem compartir. No és la nostra intenció peritar, jutjar o denunciar la pràctica mèdica en aquest cas. La nostra intenció és fer una reflexió a partir d’ell.

Cronologia dels fets publicats

Es tracta d’un veí sense llar de Badalona. El maig de 2024, davant d’una davallada aguda de salut del pacient, els seus veïns van alertar al SEM, que va acudir al lloc. El pacient va rebutjar el trasllat en ambulància a l’hospital per por que li robessin les seves pertinences.

Dos dies després, els veïns van detectar que la situació clínica empitjorava i van avisar el SEM, que en un primer moment no el va traslladar per la manca de consentiment explícit. Posteriorment, els veïns amb presència d’una regidora del municipi, van reclamar la presència del metge responsable del SEM, qui va decidir el trasllat del pacient –donat que ell no estava en condicions de prendre decisions a urgències de l’hospital de referència, on va ingressar a la matinada, a les 3:45, amb mal estat clínic.

Segons l’informe mèdic, emès pel centre sanitari i fet públic posteriorment, el pacient va ser atès a urgències on es va realitzar visita mèdica i analítica. Orientat com a deshidratació, es va tractar amb seroteràpia, essent donat d’alta a les 6:50h.

Veïns interessats pel seu estat de salut afirmen que el pacient, després de ser donat d’alta, es va quedar a la sala d’espera d’urgències de l’hospital amb afectació important de l’estat general, donat que: no tenia on anar (era una persona sense llar), ni podia desplaçar-se ni tenir cura de si mateix.

A les 16:50 hores del mateix dia, segons l’informe mèdic, el pacient va reingressar a urgències amb mal estat general, mantenint els signes de deshidratació, detecció de drogues en el seu organisme i signes de possible infecció respiratòria, motiu pel qual va ser ingressat a planta. Durant l’ingrés es van realitzar diverses proves diagnòstiques i va rebre tractament per encefalopatia tòxica, infecció respiratòria i deshidratació.

L’evolució del pacient va ser desfavorable, certificant-se la seva mort tretze dies després, a les 20:00 hores, amb els diagnòstics de coma secundari a encefalopatia tòxica (possiblement per consum de drogues) i infecció respiratòria secundària.

Reflexions a l’entorn de l’assistència sanitària

És conegut que les persones sense llar tenen pitjors indicadors de salut en general a causa de la seva situació (1, 3). També tenen el condicionant que no acostumen a disposar d’espais de seguretat on aixoplugar-se.

Podem observar que en les primeres intervencions del SEM, el personal va respectar el principi d’autonomia del pacient quan va rebutjar ser traslladat per, probablement, no deixar les seves pertinences sense vigilància.

Més amunt, hem comentat que no disposem de tota la informació del cas, així que no coneixem totes les variables i circumstàncies del primer ingrés a urgències. No obstant això, pensem que és necessari revisar-lo, donat que no ens sembla un temps suficient (3 hores) per rehidratar el pacient i valorar-ne la correcta evolució.

Clarament, no es va tenir en compte la situació social del pacient, ja que es va quedar durant deu hores a la sala d’espera en mal estat, ni tampoc es van activar els serveis socials per tal de garantir-ne el seguiment postalta.

A més, com hem explicat amunt, el pacient restà a la sala d’espera de l’hospital amb afectació de l’estat general durant deu hores abans de tornar a reingressar amb un clar empitjorament clínic.

Reflexions del punt de vista bioètic

Des del punt de vista principalista (descrit per Beauchamp i Childress en el seu llibre Principles of Biomedical Ethics al1979), ens sembla clar que el principi d’autonomia es va respectar en la intervenció del SEM. Ara bé –i apel·lant al principi de beneficència i de justícia–, malgrat la negativa a ser traslladat i davant el clar empitjorament clínic, no es podia deixar aquesta persona sense assistència sanitària i caldria haver activat algun programa social i/o sanitari específic per atendre aquest pacient amb necessitats especials.

Hem d’entendre el principi de justícia més enllà del tracte igualitari, ja que implica tractar cada persona segons les seves necessitats i circumstàncies, assegurant que tothom tingui accés a una atenció sanitària justa i no discriminatòria. És doncs una qüestió de justícia social que té en compte els factors socials que influeixen en la salut com el sensellarisme d’aquest cas.

Centrant-nos en l’atenció a urgències hospitalàries, no sembla clar que es respectés el principi de justícia, malgrat haver tingut accés al sistema sanitari, atès que no va rebre el tractament més adequat en el primer ingrés ni tampoc es va respectar el principi de beneficència, a jutjar com es va procedir a l’alta.

La bioètica mèdica actual ha ampliat el marc ètic per incloure altres principis, valors i perspectives que complementen els quatre clàssics. En aquest cas seria oportú revisar els següents. En primer lloc, el principi de vulnerabilitat, entès com la defensa i la protecció especial de les persones o col·lectius vulnerables, es basa en el reconeixement que no totes les persones poden exercir plenament la seva autonomia o accedir als mateixos recursos. També el principi de cura (ethics of care desenvolupat per autores com Carol Gilligan o Joan Tronto), que posa èmfasi en l’empatia, la cura, l’atenció i el context personal, principalment en la relació professional sanitari-pacient. Per últim, el principi de dignitat, que es refereix a respectar el valor intrínsec de tot ésser humà, independentment de la seva situació i que està recollit com element clau en documents com la Declaració Universal sobre Bioètica i Drets Humans (UNESCO, 2005).

Donada la situació particular del pacient que pertany a un col·lectiu com el sense-sostre, amb necessitats especials, caldria tenir previstos canals i/o protocols especials per a aquest grup. Un estudi recent ubicat a la ciutat de Barcelona indica que sols s’ofereix allotjament després de l’alta hospitalària a un 13% dels membres d’aquest col·lectiu (3).

Com és que en aquest cas no es va activar cap recurs social?

Com a conclusió final ens sembla que el conjunt d’aquesta assistència hauria de ser revisada pels comitès d’ètica dels equips sanitaris i socials implicats.

Una altra qüestió és el fet que l’alcalde, Xavier García Albiol, va vulnerar el dret a la confidencialitat que té tot pacient atès en l’àmbit sanitari, tot fent pública informació del pacient sense cap autorització ni preservant el seu anonimat, la qual cosa també vulnera la llei de protecció de dades.

Conflicte d’interessos

Els signants de l’article no tenim conflictes d’interessos amb el cas. Donat que diversos aspectes estan essent investigats, hem omès diversos detalls que no afecten a la qüestió en debat.

Bibliografia

• Botija M, Vázquez-Cañete Al, Esteban-Romaní L. Sinhogarismo como determinante de la Salud y su impacto en la calidad de vida [Homelessness as a determinant of health and its impact on quality of life]. Gac Sanit. 2024; 38:102388. Spanish. doi: 10.1016/j.gaceta.2024.102388. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38608386.
• Professionals per la Promoció de la Salut Girona (2017). Llei de cures inverses. Turró Garriga, O. Web: https://promosalutgirona.org/llei-de-cures-inverses/ (darrera consulta 24 de març 2025, 23:30h).
• ARRELS FUNDACIÓ (2024). La salut de les persones que viuen al carrer a Barcelona. (Monogràfic núm. 1). Barcelona: Arrels Fundació.