El Decret de la reforma de l’atenció primària a Catalunya es va publicar l’any 1985, un any després de la disposició equivalent d’àmbit estatal (Decret de Zones Bàsiques de Salut), i durant 1986 es va iniciar el procés de reforma en tres centres d’atenció primària.
L’atenció primària a Catalunya, de forma coherent amb el model sanitari general, és de provisió diversa: el 80% està a càrrec de l’entitat pública Institut Català de la Salut (ICS), mentre que el 20% restant ho està per consorcis sanitaris públics i privats concertats, i per les anomenades entitats de base associativa (EBA,s). Aquestes darreres, iniciades a Vic l’any 1996, són centres privats dirigits per grups de professionals i que atenen cadascú a la població d’una àrea bàsica de salut cedida amb aquesta finalitat pel Departament de Salut i que, per tant, tenen un elevat grau d’autonomia de gestió i funcionament.
L’any 2002 es va constituir l’entitat ACEBA com associació, que agrupa als 12 centres que conformen avui aquesta xarxa. Les àrees bàsiques que pertanyen a consorcis són gestionades per entitats concertades que també, en bastants casos, són propietàries de centres hospitalaris, de salut mental i sociosanitaris d’un territori concret. Aquest darrer model es pot considerar semblant al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI) del País Basc.
L’any 2005, i per encàrrec del CatSalut, l’Institut d’Estudis de la Salut va elaborar una anàlisi comparativa dels diferents models de gestió de l’atenció primària i comunitària (APiC) a Catalunya. L’estudi va evidenciar que a la majoria de les dimensions considerades (pràctica clínica, coordinació, accessibilitat) no existeixen diferències estadístiques significatives entre els models de gestió de l’atenció primària. Els canvis principals feien referència al fet que els professionals de les EBA,s tenen una major implicació en les estratègies de l’entitat i més proximitat a la direcció dels centres.
Amb relació a alguns outputs assistencials, s’observa que a les EBA,s es demanen menys proves complementàries i derivacions i un cert descens de la despesa farmacèutica i del temps d’espera per ser atès pel seu metge de referència. Aquestes dades, lògicament, s’han de contextualitzar en relació amb l’entorn poblacional i de disponibilitat de recursos. Posteriorment, s’han fet altres estudis comparatius sobre els models de gestió que han ofert resultats semblants o lleugerament més favorables al model EBA,s.
En el primer capítol d’aquesta sèrie, ja hem abordat aspectes generals relatius a la despesa. Afegirem ara que l’any 2020 la despesa per habitant destinada a l’APiC a Espanya va ser de 228,01 € i de 229,33 a Catalunya, pràcticament iguals. Si fem referència a l’evolució d’aquest paràmetre entre els anys 2010 i 2018, veiem que mentre al conjunt de l’estat es va produir un descens del 0,98%, a Catalunya va ser molt més pronunciat, gairebé el doble (1,8%).
El volum de professionals mèdics i d’infermeria de l’APiC a Catalunya és molt semblant al mitjà del conjunt de l’Estat. D’acord amb les dades d’un estudi recent sobre la població adscrita als metges de família de l’ICS a Catalunya, un 79% té assignats més de 1.500 habitants, i un 38% més de 1.800. Una enquesta de 2019 del sindicat Metges de Catalunya mostrava que el 96% dels entrevistats es queixava de sobrecàrrega assistencial.
Pel que fa als salaris dels metges de família, segons un estudi de l’OMC de l’any 2018, sabem que un facultatiu espanyol de 40 o més anys amb plaça en propietat té un sou brut anual mig sense guàrdies de 43.596 € (33.804 a Andalusia, 56.183 a Múrcia i 37.375 a Catalunya). En altres països europeus els sous són molt més alts (entre 60.000 i 115.000 € a França, i entre 90.000 i 144.000 € al Regne Unit).
La satisfacció dels professionals d’APiC s’ha deteriorat de forma significativa en la darrera dècada, amb un creixement significatiu després de la pandèmia COVID-19. Les dades procedents de diferents estudis sobre la prevalença de la síndrome de burnout dels metges de família oscil·len molt i poden anar del 14% a més del 80% segons la metodologia emprada.
Les dades exposades prèviament poden justificar l’existència d’un elevat grau de malestar entre els professionals de l’APiC espanyola, traduït darrerament en conflictes laborals a diverses comunitats autònomes, entre elles a Catalunya. En aquest cas sembla que el model sanitari català aplicat a l’APiC no ha aconseguit introduir en aquest àmbit elements positius de diferenciació amb la resta de l’Estat.
Atenció sociosanitària i dependència
Les interrelacions existents entre els problemes sanitaris i els socials són òbvies. Connexió la intensitat de la qual es fa més gran quan més s’incrementa l’esperança de vida i augmenten les malalties cròniques.
La salut és, més que un objectiu en ella mateixa, més aviat, una facultat que ens ajuda a poder gaudir d’una vida plena, d’una qualitat de vida acceptable, això sí una qualitat nuclear, bàsica, del benestar individual i col·lectiu. És obvi que la pèrdua d’autonomia personal que requereix la intervenció dels serveis socials és molt sovint resultat de problemes de salut aguts i crònics. Per tant, sembla clar que convé garantir i millorar les relacions entre les administracions de la sanitat i dels serveis socials.
A Espanya, 9,54 milions de persones són majors de seixanta-quatre anys i, segons dades de 2019, el 3% de la població es troba en una situació de dependència reconeguda oficialment. L’any 2020, la taxa de dependència (proporció entre menors de setze anys i majors de 64 respecte als de 16 a 64 anys) era del 54,4%. Gairebé una tercera part (el 30,19%) de les persones més grans de seixanta-quatre anys són dependents. Aquestes dades globals ens parlen de la importància d’un problema en llur abordatge Espanya i Catalunya es troben molt endarrerides respecte a altres països del nostre entorn.
Existeix un gran dèficit de places residencials i les llistes d’espera per accedir-hi són cada dia més llargues i malgrat que aquest no sigui ni l’únic ni el problema més greu i urgent, cal assenyalar que l’OMS aconsella una ràtio de places per cada 100 persones més grans de seixanta-cinc anys de 5 i que a Espanya l’any 2018 teníem solament 4,21 i, a més, amb una tendència decreixent en els darrers deu anys.
Pel que fa a l’ajut per a persones dependents s’observa una cobertura molt baixa per part de la Llei de Dependència, fet del qual dóna idea precisa que l’any 2021 van morir a Catalunya 12.744 dependents en llista d’espera per rebre una prestació i que al voltant del 32% de persones amb dependència reconeguda no reben cap mena de prestació (14% de mitja al conjunt de l’estat).
El finançament i gestió d’una part majoritària de l’atenció sociosanitària se situa en el sector privat, concretament a Catalunya el 79,6% de les places de residències sociosanitàries i a la ciutat de Barcelona el 86% dels centres són privats.
La pandèmia COVID-19 ha evidenciat al conjunt de l’estat i a Catalunya problemes molt importants en la qualitat i seguretat de les prestacions de les residències sociosanitàries. Més de 34.000 persones van morir durant la pandèmia en aquests establiments i es van evidenciar els greus problemes d’estructura, funcionament i recursos humans d’un sector que, en opinió de la majoria dels analistes, necessita canvis profunds, que han d’arribar al propi model d’atenció de les persones grans amb diversos graus de dependència.
A Catalunya els problemes deficitaris de l’atenció sociosanitària son tant o més greus que a la resta de l’Estat, amb una major presència del sector privat i dificultats més rellevants per accedir als recursos, bé als ajuts a la dependència o a places en els establiments residencials.
Les dades exposades prèviament semblen demostrar que el model sanitari català en la seva vessant d’atenció a les persones grans i dependents no mostra resultats positius quan es compara amb el conjunt de l’Estat.
Salut Pública
La Salut Pública (SP) catalana, com passa amb la de moltes altres autonomies, és una part petita i marginal del conjunt de la sanitat pública. Que Catalunya assumís les responsabilitats assistencials tan aviat comportà la focalització de les polítiques en el component assistencial, molt més nombrós i molt més visible per part de la ciutadania. També molt més poderós des de la perspectiva corporativa.
La qual cosa implicà que el desenvolupament de la SP no només no fóra prioritari, sinó que no mereixés tanta atenció com els problemes urgents de l’assistència. Situació que en altres comunitats que no havien rebut les transferències els hi permeté almenys algunes iniciatives específiques.
Tot i que la SP conservà durant uns anys la responsabilitat del planejament sanitari, de forma que fins i tot els plans de salut actuals contemplin una perspectiva salubrista. Lamentablement més formal que efectiva. Per altra banda, el paper oficial de la Salut Pública a l’organigrama al Departament de Salut també ha estat millorat, de manera que actualment la SP governativa té l’estatus de Secretaria General, consideració que només s’ha assolit a Andalusia.
Una de les iniciatives que mereixen elogi fou l’establiment del programa CRONICAT, dirigit per Ignasi Balaguer Vintró, amb una forta relació amb el programa MONICA de la OMS. Que, per cert, disposa d’un centre propi a Catalunya. També cal esmentar la creació de l’Institut (universitari) de Salut Pública de Catalunya, una institució que aplegà la Generalitat, l’Ajuntament i la Universitat de Barcelona que, lamentablement, no prosperà malgrat la seva necessitat objectiva.
Un fiasco que alguns van tractar d’esmenar apropant la salut pública a l’atenció primària de salut, mitjançant l’atenció primària i comunitària. La veritat és que l’atenció primària de salut promoguda a Alma Ata ja era comunitària, però el seu desenvolupament a Espanya i a Catalunya mai ha prioritzat aquesta perspectiva.
El reconeixement de la multisectorialitat de la Salut Pública, instigat des de la conferència internacional de promoció de la salut a Ottawa i encarnat posteriorment amb la iniciativa de la Salut a Totes les polítiques, va menar a la creació del Pla Interdepartamental de Salut Pública PINSAP, quines influències han estat l’establiment d’una avaluació de l’impacte previsible sobre la salut de les activitats que requereixen autorització administrativa.
Perquè, malgrat que els propòsits específics del Pla fossin incentivar l’assumpció de la responsabilitat de cada departament sobre la salut de la gent, els criteris hegemònics al Govern (i a la societat) continuen sent que la salut és cosa dels sanitaris, oblidant el lema del congrés de cultura catalana (1975-77) segons el qual “la salut és cosa de tots”.
Per tal d’implicar més activament els sectors socials i la ciutadania, el Departament de Sanitat va promoure l’any 2015 el programa COMSalut, que mobilitzà 16 equips d’atenció primària, que atenien una població de 350.000 persones, per tal de desenvolupar la cooperació dels agents promotors de la salut de les poblacions, mitjançant la col·laboració dels professionals de l’APiC i de SP amb la implicació dels serveis municipals i les entitats ciutadanes. Una iniciativa que pel que sembla ha estat substituïda per la denominada estratègia de salut comunitària de la qual es desconeixen els resultats.
En el primer capítol d’aquesta sèrie ja hem apuntat les dades principals relatives a la salut pública catalana, els quals, des d’una perspectiva del volum total de recursos dedicats a aquest àmbit, es troben per sota de la mitjana estatal malgrat el seu rang en el si del Departament de Salut i la creació l’any 2009 de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, organisme que no compta amb el mínim grau d’independència estratègica, de gestió i operativa amb relació a aquell per poder ser considerat una estructura rellevant des d’una perspectiva científica i de prestigi professional i social.
*Gràcies al Dr. Andreu Segura per les seves aportacions en aquest article
