Actualitat

Iona Heath: “Cal preparar la gent més aviat sobre el fet que inevitablement ens morim”

La Doctora Iona Heath és referent mundial de la medicina de família. A part de treballar durant 35 anys com a metgessa de capçalera a Londres, va ser presidenta del Royal College of General Practitioners (RCGP) del Regne Unit, on també va ocupar càrrecs als comitès d’Ètica, de Genètica i de Desigualtats en la Salut.

També ha escrit nombroses publicacions al voltant de l’ús excessiu dels serveis mèdics i la sobrediagnòsi, i del tractament de la fase final de la vida i la mort. L’entrevistem abans de la conferència que fa a Barcelona en motiu del desè aniversari del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP).

Com podem dignificar l’envelliment des de la perspectiva mèdica?

Cal que millorem la darrera etapa de la vida. Ha de ser més fàcil, menys traumàtica. És qüestió de ser més realista. El que acostuma a passar és que quan la gent es fa gran, se’ls diagnostiquen més i més malalties perquè el seu cor s’està fent vell, els seus ronyons també s’envelleixen, el cervell igual… Tot es torna una mica gastat. Així que se’ls recepten més i més pastilles que també els posen malalts.

I com es podria fer diferent?

Crec que necessitem parlar més amb la gent per entendre què és el que volen fer la resta de les seves vides i respectar-ho. A vegades no és gaire, pot ser només veure créixer les flors del seu jardí o viure un temps més per poder anar a una boda d’un net.

Sovint la gent gran és més realista que els seus metges, ja que quan tens vuitanta anys ja ets conscient que no tens moltes expectatives de vida. Però tot i que són més realistes, no els agrada contradir als seus metges, així que quan els diuen que han de prendre totes aquestes pastilles, ells ho fan.

Per mi és molt més important escoltar el que la persona sent i vol aconseguir. No hi parem prou atenció, perquè sempre ens centrem en les malalties però no en el context de vida.

Aquest és un rol sobretot dels metges de capçalera?

Absolutament. El paper de l’atenció primària és veure el context, ja que és més propera als pacients que no pas l’hospital. A més, considero que part de la feina de l’atenció primària és, de fet, protegir els pacients d’anar a l’hospital, de la medicina tecnològica. S’ha de contenir la gent a l’atenció primària, no derivar-los a l’especialista si no és que el pacient realment ho vol. Perquè la majoria de vegades es deriva a la gent sense que expressin un desig de ser tractats més enllà.

Ho ha de decidir el pacient?

Et donaré un exemple. La doctora Catherine Calderwood, Chief Medical Officer d’Escòcia, va explicar en una conferència justament aquí a Barcelona aquesta meravellosa història sobre un home a qui acabaven de posar una pròtesi al genoll. Ella el va anar a veure i li va preguntar com estava, perquè no semblava gaire content.

Resulta que ell havia anat al metge en primer lloc perquè li agradava estar dret davant de la porta de casa seva i parlar amb el seu veí. Però se sentia una mica inestable i volia un caminador per poder sentir-se més segur i seguir xerrant dret amb el seu veí. Però en lloc d’això, el seu doctor el va derivar al traumatòleg i va acabar amb un genoll nou que no havia demanat. I encara no té el seu caminador! Això ensenya la diferència entre el que la gent vol i el que els hi fem.

Si els metges de capçalera cada vegada tenen més en compte el context de les persones, a part de derivar a especialistes mèdics, també ho poden fer als serveis socials?

No hi ha manera que l’atenció primària ho pugui fer tot però és important ser capaços d’apuntar cap a altres direccions. Cal detectar si la gent no té prou diners per permetre’s una bona dieta o per alimentar als seus fills. Hi ha molts aspectes en els quals l’atenció primària no pot ajudar, com amb l’habitatge, però pot dirigir a la gent als agents adequats.

Com poden els professionals de l’atenció primària estar atents a aquestes situacions? Com poden veure més enllà de la condició mèdica?

És el paper del metge de capçalera. No ser massa intrusiu, mantenir l’equilibri, però alhora estar a punt si la gent està preparada per parlar. Cal convidar a la gent a ampliar allò del qual estan parlant. Si venen amb una ferida, per exemple, d’una espelma, que és molt comú, has de preguntar per la causa més profunda. No la immediata, no l’accident amb l’espelma, sinó perquè ha passat això. Sempre intentar ampliar-ho i preguntar més i escoltar més. És qüestió d’obertura i d’estar a punt.

Si aquest paper no es fa prou, pot ser que sigui pel baix pressupost d’aquest sector?

Si poses massa pressió a l’atenció primària, pot retenir menys. I crec que és una de les estupideses de no finançar prou l’atenció primària, que aleshores perds tots els beneficis de retenir-hi la gent. Perquè si hi ha massa pressió, per descomptat la gent fracassa, no tindrà prou temps per escoltar de la manera com estic suggerint i els pacients acabaran a l’hospital.

Sabem que com més fort és el sistema d’atenció primària, millor és l’estat de salut de la població. I això té a veure amb l’habilitat de posar les cures al voltant de cada individu de forma especial i no estandarditzada. I això és la força de l’atenció primària. És realment increïble que, amb totes les proves que tenim, els polítics o els administradors no posin més èmfasi en finançar-la de manera suficient perquè faci aquesta tasca tan important.

Els hospitals són llocs molt perillosos. Acabes amb un genoll nou que no volies, agafes infeccions, tota mena de complicacions, els medicaments que utilitzem són molt perillosos, cada TAC et dona una dosi brutal de radiació… Només hauríem de deixar que la gent arribi als hospitals quan realment sigui un benefici per ells, no només perquè és a vegades el més fàcil de fer.

Creus que això es fa diferent al Regne Unit?

Crec que tenim una manera més rigorosa de no deixar que la gent vagi a l’hospital. Pots anar a urgències si ho necessites però no pots anar a veure un especialista sense que t’hi hagin derivat, cosa que ajuda a retenir la gent a l’atenció primària.

Però crec que tots els sistemes sanitaris europeus estan patint una gran pressió per les polítiques neoliberals i l’austeritat. Les retallades han sigut molt severes i la sanitat se n’està ressentint. Tradicionalment el nostre sistema sanitari [Regne Unit] era dels més forts, perquè el tenim des de fa més temps, des del segle XIX. Però en canvi no tenim suficients doctors, i ara els professionals de la medicina europeus marxen per culpa del Brexit….

Com creus que se senten els metges europeus al Regne Unit?

Se senten insegurs i menyspreats. Això ha fet que molts d’ells, de fet, ja han marxat i ara l’administració està intentant importar doctors de més enllà d’Europa. Al Regne Unit mai hem capacitat un nombre suficient de doctors, sempre hem robat els d’altra gent. Una mala història… Ara, el Brexit vol fer que nosaltres siguem autosuficients i, en canvi, hem de buscar doctors més enllà. Estan canviant els requeriments de visat per metges, una bogeria.

Què els hem de dir als polítics perquè se n’adonin que finançar millor l’atenció primària seria beneficiós?

Doncs que probablement és més barata que el tractament hospitalari. Però és sobretot una qüestió d’escoltar realment a la gent gran. Hi ha un article molt interessant a l’Atlantic Monthly que deia que els mateixos doctors, quan s’estan morint, són bastant bons en dir ‘pareu’.

Hem d’escoltar la gent gran, però que passa si ja no poden parlar per ells mateixos?

Aleshores hem d’escoltar als qui estiguin més a prop d’ells, tot i que també hi ha el problema dels parents. Sovint és en les famílies més disfuncionals on és el fill de la persona gran, que no viu a prop, que arriba volant i intenta demostrar com estimen al seu pare o mare insistint en més i més tractament hospitalari i proves. En canvi, la gent que ha estat propera al pacient entenen que és inevitable. Perquè hi ha una forta tendència a pretendre que la mort no passarà, fins que és bastant tard. L’única gent que entén que passarà és la gent gran.

Cal preparar la gent més aviat sobre el fet que inevitablement ens morim. Fins i tot als professionals de la salut, que poden ser a vegades els pitjors, quan volen seguir fent més proves i no tenen la confiança de dir: ‘crec que estem arribant al final’.

Aleshores seria necessari fer un millor acompanyament?

Sí. En aquests moments cal saber preguntar coses com ‘on vols estar?’, ‘com et podem ajudar a estar còmode?’, ‘a qui vols veure?’ o ‘hi ha alguna altra cosa que vulguis fer o dir?’ Cal donar aquesta oportunitat a la gent.
Abans, quan la societat era més religiosa, existia la confessió final, l’extremunció. Necessitem un equivalent secular perquè la gent pugui dir què els fa patir, què necessiten que la gent important per ells sàpiga, si necessiten contactar amb membres de la família de qui s’han distanciat… Necessitem una manera de fer aquestes converses més fàcils i més possibles.

Tots sabem que no és un moment fàcil però ningú fracassa a morir. Tenim un percentatge d’èxit del 100%. La gent sempre ho ha fet, només hem d’intentar que ens sembli menys una sensació de fracàs.

Potser perquè tenim un sentiment que això durarà per sempre? I més ara, gràcies a la ciència…

Això és l’engany modern. La gent està vivint més temps però no sempre vides més felices, només més llargues. I per suposat, com més temps vius, més malalties és probable que tinguis.

Els éssers humans tenim una fase en què ens creiem immortals. Tu probablement estàs en aquesta fase, jo no. És el problema del metge jove que tracta la persona gran. El doctor jove encara se sent immortal, encara que per suposat no ho sigui, i creu que la ciència ens pot seguir allargant la vida sempre, però no és així!

Per exemple, tenim un munt de mètodes contra les malalties cardíaques, un munt de maneres de fer que ens deixem de morir per culpa del cor. Però això no vol dir que puguem fer que la gent gran es deixi de morir. Si els hi tanques una porta de sortida, hauran de sortir per una altra. Així que, encara que aconsegueixis que la gent es deixi de morir per cardiopaties, normalment no canvies el dia de la mort, no acostumen a viure gaire més. Segurament aleshores tenen més probabilitats que se’ls diagnostiqui càncer o demència. Perquè han de marxar d’alguna manera, no hi ha una continuació de la vida.

Forcem massa aquests intents d’allargar la vida de la gent gran?

Molts dels tractaments al final de la vida no funcionen, són difícils i poden ser incòmodes, invasius… Acaba sent un turment per la persona que pren deu tipus de pastilles diferents cada dia, possiblement se n’oblida i en pren massa d’una i massa poca d’una altra… És un embolic.

Amb què creus que ajuda als professionals l’organització, com la FoCAP?

Crec que és una organització molt valuosa per l’atenció primària a Catalunya. Aquí tenen l’oportunitat de pensar conjuntament sobre aquest tipus de problemes. Quan escolto tot el que han estat fent, totes les publicacions que han treballat…, és fantàstic! Els ajuda a ser millors i més reflexius.

Això és del què es tracta, perquè no hi ha res pitjor que l’atenció sanitària superficial, la que “posa una tireta”. L’atenció sanitària superficial funciona per petites coses sobre persones que estan, en general, sanes. Però la majoria d’atenció sanitària és força més complicada. Per exemple, quan situacions com la pobresa o una infància abusiva debiliten la salut de les persones.

És molt important la relació entre els professionals de la salut i els pacients. Sabem que, si la gent es tracta amb afecte i respecte, milloren en termes de salut. La psicologia de l’atenció sanitària és molt important. Hi ha gent a qui les úniques persones que els hi mostren algun tipus de respecte són els professionals de la salut. De fet, una de les maneres de mesurar l’aïllament social és preguntar: ‘quantes vegades veus a algú que t’agrada?’ Quan jo treballava com a metgessa de capçalera hi havia pacients per qui jo era la persona que veien més sovint que els hi agradés. Això és una tragèdia, si és el teu metge en lloc d’un amic o un membre de la teva família… Però això passa.

Així que hem de tenir més en compte el context, mirar les persones més enllà i durant més temps. És una cosa que només pot fer l’atenció primària, que construeix una relació de respecte, afecte i confiança que, d’alguna manera, els protegeix.