Tribuna

Sobre el pla del CAIROS d’atenció domiciliària en persones fràgils

El passat 24 d’octubre el FOCAP es va reunir amb Manuel del Castillo, president del CAIROS, i Tino Martí, secretari tècnic, com a part de la fase de consulta amb diferents actors. El FOCAP va mostrar el seu desacord amb algunes de les mesures proposades, sobretot la que feia referència a l’abordatge de l’atenció domiciliària. L’acord al final de la reunió fou que ho valoraríem a fons i enviaríem una proposta, i quina ha estat la nostra sorpresa en veure que la setmana següent aquest nou pla ja estava publicat a la premsa. 

Segons les notícies publicades a la premsa, el pla per l’atenció domiciliària de les persones fràgils amb perfil de PCC-MACA consistiria en un equip d’infermeria per proveir atenció 7×24, que estaria localitzat en un centre però podria anar al domicili. Aquests equips podrien o no tenir metge (no es parla de la treballadora social).

Barbara Starfield va afirmar que totes les innovacions i millores a l’atenció primària havien de servir a les seves dimensions essencials (longitudinalitat, accessibilitat, generalisme i funció coordinadora) per tal de ser útils.¹ Actuar de forma contrària a això la fragmenta, la debilita i n’hi resta potència.

La present proposta del CAIROS té la virtut de trencar tots els atributs de l’atenció primària. En primer lloc trenca la longitudinalitat, de la qual se n’han demostrat científicament els beneficis. Augmenta la supervivència^2,3, de forma més marcada com més anys de relació amb el professional⁴,redueix els ingressos hospitalaris, les consultes a l’atenció secundària⁵, les visites als serveis d’urgències⁶ i disminueix els costos⁷. Aquest efecte és més important com més comorbiditat i complexitat existeix⁸. I això succeeix per la major responsabilitat del professional referent en evitar la fragmentació, pel seu coneixement profund del pacient i la confiança establerta entre ambdós⁹. Per Barbara Starfield¹⁰ el coneixement acumulat al llarg del temps és crucial per les intervencions focalitzades en la persona que tant valor aporten a l’atenció primària. Com no podria ser d’altra manera, també s’ha demostrat que trencar la longitudinalitat té un impacte negatiu en salut¹¹. Les evidències no sols han de guiar els clínics, sinó també els gestors. A cap gestor se li acudiria eliminar l’entorn estèril dels quiròfans; tampoc se li hauria d’acudir trencar l’atenció longitudinal.

En segon lloc trenca l’accessibilitat. L’experiència ens diu que sempre que es creen noves unitats específiques tendeixen a autoperpetuar-se, justifiquen la seva vàlua amb recerca parcial, demanden més recursos, generen més “necessitats”, generen més feina al seu entorn, especialment als Equips d’Atenció Primària (EAPs), i més llista d’espera. Algunes unitats d’atenció domiciliària ja existents al territori tenen fins a 2 o 3 mesos de llista d’espera per entrar-hi.

En tercer lloc, s’afecta l’autonomia del pacient, que en no poder accedir al CAP, perd el seu dret a triar qui vol que sigui el seu metge o metgessa de família, passant a formar part d’aquests dispositius diferenciats.

En quart lloc, Aquesta mesura també perjudica el generalisme, que defineix la capacitat d’atenció integral i alta resolució de l’atenció primària. En aquest model la infermera i la metgessa de família deixen d’atendre domicilis de persones complexes o en situació de final de vida, amb la conseqüent pèrdua d’habilitats i desprofessionalització, la qual cosa també posa en qüestió la formació de nous residents i la missió de l’atenció familiar i comunitària. Crear unitats per a unes funcions que formen part del seu perfil professional desorienta els professionals que les exercien fins ara. Se’ls envia un missatge molt pervers i greu: “això no és competència teva”. Així es van perdent competències i habilitats que, després, seran molt difícils de recuperar. Aquest fet ja es va produir amb la creació dels PADES: tot i ser oficialment equips de suport, a la realitat han exercit un rol substitutori en l’atenció al final de vida, sobretot a les grans ciutats catalanes.

I finalment afecta la funció coordinadora: si el propòsit del CAIROS és la integració dels diferents serveis del sistema sanitari, per què fragmentar encara més?

Si tenim en consideració els principis de la bioètica, a banda de l’autonomia i la no maleficència, sobretot es danya l’equitat. Es crearan molts equips ben dotats per atendre un petit nombre de pacients, que rebran un tracte especial. Si, per exemple, una persona de 86 anys que no ha merescut l’etiquetatge de PCC –i per tant no ha entrat al programa d’atenció domiciliària– pateix una infecció respiratòria i avisa els serveis sanitaris a la nit, no té dret a ser atesa al domicili i estalviar-se ser derivada a urgències de l’hospital? Ho adverteixen Jan de Maeseneer i Iona Heath entre d’altres: els programes verticals generen inequitat¹².

Ens preocupa també el cost d’oportunitat d’aquest pla. Tenint en compte que les infermeres que treballen a l’atenció primària són insuficients, d’on sortiran les infermeres que nodriran aquestes unitats? Si les infermeres dels nous equips es treuen dels actuals EAP, com quedaran aquests? Com afectarà això el seu funcionament i l’atenció al conjunt de la població?

 La proposta del FOCAP (àmpliament valorada i discutida des de fa anys, compartida per grans referents¹²) passaria per destinar els recursos econòmics que es destinin a la creació d’aquests nous equips d’infermeres, així com els que ja es destinen a hospitalització a domicili, als EAP corresponents del territori, amb la finalitat de:

• Dotar els EAP de les infermeres, metgesses i treballadores socials necessàries per desenvolupar la seva feina i potencialitat. Donat l’important rol de les infermeres en l’atenció domiciliària, probablement els EAPs haurien d’optar per incrementar especialment les hores d’infermeria. Es pot fer tant incrementant la dotació de l’EAP amb noves infermeres com incrementant la dedicació horària de les que hi estiguin disposades.
• En el moment de planificar les hores de professionals necessàries (especialment d’infermeres), cal comptar amb el nombre de persones que viuen en residències i que, per definició, cal considerar com a fràgils i necessitades, en general, d’atenció domiciliària. Aquestes persones han de ser ateses pel propi EAP tal i com preveu el document del Departament de Salut “Atenció integrada social i sanitària: línia atenció integrada a les residències assistides”¹³.
• Incentivar l’atenció longitudinal, l’accessibilitat (no la immediatesa) i l’atenció domiciliària per part de la mateixa infermera/metgessa a què està adscrita la persona.
• Promoure que els EAPs s’organitzin en UBA-3 ampliades (més hores d’infermera que de metgessa, per exemple) i col·laboratives per mirall: Sempre hi ha una UBA (en mirall) en l’horari contrari al de l’UBA responsable (matí-tarda) que està al cas i pot atendre la persona.
• Permetre l’autoorganització de l’agenda per tal que cada EAP i cada UBA pugui distribuir el seu temps assistencial de manera que asseguri disposar diàriament de temps per atenció domiciliària, tant aguda (“reactiva”) com programada (“proactiva”), i que aquest temps no sigui sempre “a darrera hora” i com a “activitat secundària que farem si podem…”, sinó com a activitat prioritària per sobre d’atencions de molt menys valor.
• Reduir les activitats fútils i molta de l’activitat preventiva sense valor afegit: “deixar de fer allò que no cal fer”, per a guanyar temps per a l’atenció domiciliària (entre d’altres). En aquest sentit és molt important deixar d’incentivar activitats o registres innecessaris o poc útils.
• Millorar els “softwares” de manera que serveixin als treballadors i no els treballadors als “softwares”. Posem dos exemples: Evitar l’excés d’alertes a eCAP promogudes des de diverses instàncies (ICAM, salut pública, etc) però que esdevenen inútils ja que el seu volum no és assumible i que “amaguen” avisos potencialment útils (com un resultat anòmal en una analítica d’una persona atesa a domicili). Evitar el registre excessivament detallat i estructurat que promouen alguns plans d’infermeria i que, a més de robar temps, provoquen l’erroni objectiu de prioritzar el registre per sobre de l’atenció i de la relació amb els pacients.
• Organitzar una atenció continuada de proximitat i qualitat amb aquestes mateixes treballadores dels EAP garantint atenció domiciliària 7×24 a tot el territori (recordem: equips ben dotats, professionals ben remunerats).
• Dotar els EAP dels mitjans formatius tècnics dels quals es dotarien aquestes unitats i que facilitarien poder mantenir els pacients al domicili (oxigenoteràpia, antibiòtics intravenosos, medicació de final de vida incloent bombes d’administració subcutània, drenatge d’ascites, impresos per certificar defunció , etc.)
• Millorar les prestacions de la llei de la dependència i garantir-la per tothom que la precisa, reduint els temps d’espera. És ben sabut que quan les cures formals i informals al domicili no estan garantides, augmenta la demanda d’atenció sanitària¹⁴. Si els pacients tenen les seves necessitats de cures cobertes al domicili disminueixen les visites a urgències i els ingressos hospitalaris. 
• Contractació directa de les treballadores familiars pels municipis o ens supramunicipals, abolint les contractacions amb entitats privades, i vincular-les als equips d’atenció primària, facilitant el treball conjunt i la coordinació de cures sanitàries i no sanitàries.

Volem recordar que moltes de les avaluacions dels nous models organitzatius d’atenció de pacients crònics són parcials, en paràmetres d’activitat i no de resultats en salut, a vegades en grups no comparables (com l’estudi fet a Badalona¹⁵, on una de les poblacions estudiada tenia un 30% de cuidadores contractades al domicili i l’altre en tenia un 3,4%, degut a nivells socioeconòmics molt diferents), i cap d’ells ha aconseguit demostrar res semblant als beneficis que  ha demostrat la longitudinalitat. Una excel·lent revisió dels programes d’atenció a la cronicitat publicada a la revista Atención Primaria¹⁶ concloïa: “cabe preguntarse si un verdadero fortalecimiento de la AP no sería la mejor opción ante los desafíos sanitarios planteados, sin necesidad de recurrir a innovaciones externas sin evidencia de su efectividad.”

Som a temps de canviar el rumb, i de fer-ho bé. La innovació en APS no vol dir provar nous “invents” d’organització vertical ni crear nous equips de suport/substitució dels EAPs. La veritable innovació en APS passa per posar en pràctica, com mai s’ha fet, els seus valors tradicionals (els que la fan útil i eficient). No necessitem innovar en nous valors (estan ben demostrats científicament) sinó valentia per aplicar-los a la pràctica quotidiana: EAPs ben dotats, amb autonomia suficient per donar resposta a la seva realitat i per influir en els hospitals de referència quan calgui la seva intervenció en persones fràgils. EAPs amb professionals motivats (incentivats) per a fer les seves tasques d’atenció domiciliària i no pas per acostumar-se a delegar-les en altres sota excuses de manca de temps o formació (que, si hi són, es resolen amb més temps i més formació i no amb substitució per altres professionals).

Bibliografia

1.- B. Starfield. Primary care: an ingreasingly important contributor to effectiveness,equity and efficiency of health services . SESPAS report 2012. Gac Sanit., 26 (2012), pp. 20-26.

2.- Prior, Anders et al.Continuity of care in general practice and patient outcomes in Denmark: a population-based cohort study.The Lancet Primary Care, Volume 1, Issue 2, 100016, August 2025
3.- Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 28;8(6):e021161. 

4.- Leleu H, Minvielle E. Relationship between longitudinal continuity of primary care and likelihood of death: analysis of national insurance data. PLoS One. 2013 Aug 22;8(8):e71669. 

5.- Barker I, Steventon A, Deeny S R. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data BMJ 2017; 356 :j84
 
6.- Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90.

7.- Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, Bruno R, Chung Y, Phillips RL Jr. Higher Primary Care Physician Continuity is Associated With Lower Costs and Hospitalizations. Ann Fam Med. 2018 Nov;16(6):492-497.

8.- Pahlavanyali S, Hetlevik Ø, Baste V, Blinkenberg J, 6.- Pahlavanyali S, Hetlevik Ø, Baste V, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity of care and mortality for patients with chronic disease: an observational study using Norwegian registry data. Fam Pract. 2023 Dec 22;40(5-6):698-706. 

9.- Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract. 2020 Aug 27; 70 (698): e600-e611.

10.- Starfield B. Is patient-centered care the same as person-focused care? Perm J. 2011 Spring;15(2):63-9. doi: 10.7812/TPP/10-148.

11.- Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021;181(2):186–194.

12.- De Maeseneer J, Roberts RG, Demarzo M, Heath I, Sewankambo N, Kidd MR, van Weel C, Egilman D, Boelen C, Willems S. Tackling NCDs: a different approach is needed. Lancet. 2012 May 19;379(9829):1860-1.

13.- Atenció integrada social i sanitària: línia atenció integrada a les residències assistides. Barcelona: Departament de Salut; 2022. Disponible a: https://scientiasalut.gencat.cat/handle/11351/10217

14.- Riera L, Vall-llossera A. La atención domiciliaria. AMF 2018;14(11);664-669.

15.-Burgos C, Sequera RM, Ferrer J, Tarazona-Santabalbina FJ, Monzó  M, Cunha-Pérez C, Santaeugènia González SJ, Grupo Atdom. Study of a Quasi-Experimental Trial to Compare Two Models of Home Care for the Elderly in an Urban Primary Care Setting in Spain: Results of Intermediate Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 17;19(4):2329.

 16.- Minué-Lorenzo S, Fernández-Aguilar C. Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en Atención Primaria y Comunitaria. Aten Primaria. 2018 Feb;50(2):114-129.

Aquest article ha estat publicat originalment pel Fòrum Català d’Atenció Primària