Anàlisi

Un sistema sanitari hiperactiu i amb dèficit d’atenció

Es defineix el trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat com la dificultat per prestar atenció, activitat excessiva i conducta impulsiva, que pot portar a relacions inestables, mals resultats en el treball o l’escola i baixa autoestima. Molts d’aquests fets s’estan donant en l’actual sistema sanitari, que presenta importants disfuncions, posades de manifest de manera especial després de l’epidèmia de COVID-19.

Des dels anys 70, els sistemes sanitaris no paren d’engrandir-se emparats pel creixement econòmic, tecnològic i científic que va conduir la medicina a interessar-se en les causes biològiques i individuals de la malaltia per sobre de les causes socials, i en l’especialització per sobre del coneixement generalista. Les societats reclamen més i més recursos per a la sanitat i el percentatge del PIB que s’hi dedica en els països «rics» no deixa de pujar des de fa 50 anys, a excepció dels exercicis que van seguir a la gran recessió iniciada amb la crisi financera del 2008.

Les demandes al sistema sanitari són cada vegada més grans, de la mateixa manera que ho són les pressions de la indústria per introduir tècniques, proves i tractaments. El sistema i la majoria dels professionals entren en aquesta dinàmica, incrementant l’activitat d’acord amb la llei de “a més demanda més oferta”, que també funciona en sentit contrari, “a més oferta més demanda”, tancant un cercle que es retroalimenta i produeix una perpètua insatisfacció dels actors principals, la població i els professionals. Així, s’ha anat desenvolupant un sistema hiperactiu que no produeix una millor salut i una major qualitat de vida de forma proporcional als recursos que hi dedica. Més aviat al contrari, té efectes nocius perquè no sempre es dirigeix a prevencions, diagnòstics i tractaments eficaços i segurs. Metges de tot el món no havien estat mai tan «cremats» com ara i les puntuacions de les enquestes de satisfacció dels pacients van a la baixa. La relació entre professionals i pacients es deteriora i, sovint, és conflictiva.

El  British Medical Journal (BMJ), al 2002, va dedicar un número titulat Too much medicine a parlar dels excessos de la medicina, i en l’editorial es podia llegir això: «Però tot i que l’increment de recursos serà àmpliament benvingut, el cost de tractar de vèncer la mort, el dolor i la malaltia és il·limitat, i més enllà de cert punt, cada cèntim gastat pot empitjorar el problema, erosionant encara més la capacitat humana per fer front a la realitat.» Vint i un anys després, la mateixa revista torna a cridar l’atenció amb l’article d’opinió Overdiagnosis and too much medicine in a world of crises: «S’estima que el 30% de l’atenció mèdica és de baix valor o malbarata recursos, i que el 10% és nociva. S’estima que el sector de la salut genera més del 5% de les emissions de gasos d’efecte hivernacle en els països industrialitzats, una altra forma en què l’atenció de baix valor amenaça la salut.»

Entre les pràctiques de baix valor s’inclouen la majoria d’intervencions sobre la població sana, els cribratges de càncer, la sobrevaloració i actuacions sobre factors de risc (com el colesterol elevat o el dèficit de Vit D), o alguns tractaments en la fase final de malaltia. Són proves i tractaments que costen diners i condicionen la vida de les persones. Anar al metge o fer-se anàlisis ha entrat a formar part de l’activitat habitual de sectors de població que busquen en el «fer» més que en el «ser» o el «pensar» apaivagar l’ansietat que provoca la perspectiva de la malaltia, el patiment o la mort. I el sistema respon actuant, fent tal o qual cosa per «estar segurs», «descartar», «fer un seguiment» o «per si de cas».

El sentit primari de la pràctica clínica, que és el diagnòstic i el tractament de malalties, s’ha perdut en molts casos per entrar en una activitat sense sentit. Aquesta deriva ha estat centre d’interès de diversos pensadors. Ja als anys 70, Ivan Illich parlava del dany sanitari, social i cultural que generava la medicina, tot afirmant que la gent està condicionada a aconseguir coses en lloc de fer-les. Michel Foucault va parlar de la biopolítica com una forma d’exercir el poder disciplinari del sistema capitalista mitjançant l’«administració dels cossos» i la «gestió calculadora de la vida».

Més recentment, el filòsof alemany Byung–Chul Han diu que la tècnica del poder de dominació neoliberal és la psicopolítica, que de forma subtil s’ocupa del fet que l’individu actuï de tal manera que reprodueixi per si mateix l’entramat de dominació que és interpretat com a llibertat. Els sistemes de salut són part del sistema econòmic, social i cultural i, per tant, no són aliens als interessos dels diferents poders. El camp de la salut és un camp més en què el ciutadà es converteix en consumidor, en un sistema que per mediació del consum ven significats i emocions, com explica Han. Seguint aquest pensament, no seria el valor d’ús, sinó el valor emotiu i de culte una de les causes que posen en joc la hiperactivitat sanitària. Potser això pot explicar, ni que sigui parcialment, l’acceptació d’actuacions quasi compulsives de fer més i més, la dificultat de deixar de fer allò que s’han demostrat ineficaç i la crescuda de les demandes assistencials amb una tendència que sembla que apunti a l’infinit.

Malgrat, o a causa de, la seva hiperactivitat, els sistemes tenen problemes per donar resposta a les persones malaltes. Problemes d’accessibilitat, retards diagnòstics i llargues llistes d’espera per a exploracions o tractaments quirúrgics. La part del sistema més eficient i amb major impacte en la salut i la qualitat de vida, que és l’Atenció Primària, està poc valorada i infrafinançada, mentre que la tecnologia i l’especialització focal acaparen els recursos. Amb tot, hi ha malalts que pateixen un veritable problema de dèficit d’atenció a les seves necessitats, que no sempre són de caràcter biomèdic, sinó de cures, de reconeixement i de comunicació. Les persones amb demència, per exemple, reben costosos fàrmacs de baixa efectivitat, i, en canvi, no tenen resolta l’atenció a les necessitats més bàsiques ni a les de tipus emocional i social. També queden desatesos els problemes i trastorns mentals més o menys greus, o les malalties emergents com la COVID persistent, per citar-ne algunes.

Es necessita, doncs, un canvi de paradigma: deixar de fer per poder fer, centrar-se en pràctiques d’alt valor i abandonar les de baix valor. Això permetrà dirigir els esforços a les persones que més ho necessiten i aportarà major satisfacció als professionals. Tal com diu el BMJ: «Necessitem més reflexió i discussió sobre els recursos finits financers, humans, socials i planetaris disponibles per a l’atenció mèdica i sobre una millor distribució dels recursos existents“. Una reflexió que concerneix tant al món de la política com al sanitari, i demanda una pràctica clínica basada en els valors de la professió, protegida dels beneficis lucratius i centrada en els interessos i necessitats de les persones. I una reflexió social en la qual plegats reformulem les expectatives, les demandes i les ofertes, resistint-nos al poder biomèdic (i biopolític) i a l’imperatiu consumista, per passar a tenir un major control sobre la nostra salut i reclamar serveis sanitaris menys hiperactius, capaços de donar una millor atenció i produir un menor impacte ambiental.