Anàlisi

El vincle a l’atenció primària és bo per a les persones i per al sistema

És un fet constatat que la longitudinalitat en l’atenció primària aporta clars beneficis. Per un costat, millora els resultats en salut, incloses les taxes de mortalitat, i per altra banda es relaciona amb un millor ús dels serveis assistencials i amb menors costos del sistema. S’entén per longitudinalitat la relació al llarg del temps d’un pacient amb un mateix metge o una infermera i per a tots els problemes que pugui presentar. Aquest atribut definitori de l’atenció primària implica l’existència de relació personal i l’establiment de vincle amb un professional i/o equip determinat. Malgrat la seva força, ha deixat de ser un objectiu mentre es prima l’accessibilitat i la immediatesa.

La longitudinalitat es pot trencar per motius relacionats amb el professional, sigui per malaltia, canvi de lloc de treball o jubilació. Així mateix, es trenca per causes organitzatives. És el cas de les consultes dites d’urgències dins de l’horari habitual, o de l’atenció a domicili a malalties cròniques complexes o a final de vida, a càrrec d’equips específics. Entre unes causes i altres, hi ha una part no gens menyspreable de la població catalana que ha experimentat recentment un canvi de metge o que simplement no en té cap d’assignat. Aquesta situació s’acostuma a atribuir a la manca de professionals, però les causes són més profundes, tenen a veure amb l’escàs valor que es dona al vincle entre pacient i professional, probablement perquè hi ha altres prioritats i altres focus d’atracció, sovint situats en les aportacions de la tecnologia i en el coneixement parcial i especialitzat. No és un fenomen exclusiu del nostre sistema, s’observa també en altres països i s’agreujarà encara més amb la jubilació prevista de molts metges de família en els propers anys.

Si bé els beneficis de la longitudinalitat estan ben estudiats, no es coneix tan bé quins són els resultats i els factors associats amb la pèrdua del vincle amb el metge de capçalera. Per exemple, un pla de transferència ben fet a un nou professional en cas de jubilació pot tenir pocs efectes, mentre que la no cobertura d’una vacant, sigui temporal o definitiva, pot tenir efectes devastadors. Tampoc l’impacte no és el mateix en persones joves sanes que en persones grans amb necessitats complexes, o si la desvinculació es produeix per un període curt o llarg de temps.

Per la importància d’aquest tema, uns autors canadencs han dut a terme una revisió de la literatura per proporcionar una síntesi de les proves existents sobre les repercussions dels canvis en la vinculació a l’atenció primària. Ho exposen en una publicació recent del British Medical Journal, Impact of changes in primary care attachment: a scoping review. Els 31 estudis revisats incloïen la metodologia quantitativa i la qualitativa, i la majoria procedien d’Europa i d’Estats Units.

Les principals conclusions de la revisió indiquen que la pèrdua de vincle, fins i tot quan és per iniciativa del pacient, s’associa a una major utilització de l’atenció sanitària i a uns costos més elevats. Davant la pèrdua del metge de capçalera els pacients expressaven emocions negatives, com abandonament, frustració o enuig, i sensació de major vulnerabilitat. Es referien, també, dificultats en l’accés a l’atenció i als medicaments, una major dependència dels serveis d’urgències o d’atenció continuada i un increment d’hospitalitzacions evitables. Els efectes negatius es veuen mitigats quan el pacient canvia de metge però no d’equip, perquè es manté l’entorn assistencial que actua de factor protector. La desvinculació durant un llarg període de temps planteja riscos significatius, com els retards en l’atenció preventiva, i pitjors experiències dels pacients, fet que s’atribueix a què el vincle prolongat fomenta la confiança i la percepció de major qualitat.

Les situacions d’incertesa o de transició des que es perd un metge de capçalera i encara no s’ha produït un nova adscripció provoquen canvis en els patrons d’atenció, amb una reducció significativa de l’ús de l’atenció primària (-18%) i un augment de l’atenció especialitzada (+6,2%), canvis que persisteixen durant anys. També s’observa un increment de les visites als servies d’urgències, a l’atenció hospitalària i una reducció de l’atenció preventiva. Canvis semblants es veuen també en el cas de tancament de consultes mèdiques, com el que es va produir a Suïssa entre el 2007 i el 2014, i que van ser més pronunciats per a les persones amb majors necessitats sanitàries. A Canadà es va demostrar que les comunitats rurals que tenien una menor retenció de metges presentaven unes taxes d’hospitalització d’un 6% superiors a les de les comunitats amb major retenció. Resultats similars s’han observat en els consultoris anglesos.

Alguns estudis destaquen que en residències d’atenció a llarg termini, només el 12% de pacients van conservar el seu metge durant tres anys després de l’ingrés. En d’altres s’observa que les persones amb majors discapacitats físiques o cognitives tenien menys probabilitats de retenir el seu metge, o que les rotacions eren tres vegades més probables en equips més grans.

S’ha vist que la durada de la vinculació és determinant en els resultats dels pacients. Us estudi dut a terme a Noruega, i del qual s’ha parlat a bastament, va demostrar que una relació de més de 15 anys amb el mateix metge de capçalera s’associava amb una reducció del 25% de la mortalitat i una reducció significativa dels ingressos hospitalaris en comparació amb una relació de menys d’un any. Més contundents, encara, són els resultats d’un estudi sobre la mortalitat a Nova Zelanda, que informa de disminucions de mortalitat d’un 40% en les persones que havien mantingut el mateix metge de capçalera durant 10 anys.

Cada vegada està més clar que la longitudinalitat i el vincle –dos conceptes que van de la mà– són elements crucials pels resultats de l’atenció primària i del sistema sanitari en conjunt. La reforma de fa 40 anys ho va intuir, quan encara no hi havia l’evidència d’avui dia, i va tenir l’encert de mantenir l’assignació de metge i infermera per a totes les persones ateses pel Sistema Nacional de Salut, en una nova versió del contingent de cartilles d’assegurats que disposava el Seguro Obrero de Enfermedad. La reforma va adoptar el model de llistes de pacients que imperava en altres sistemes sanitaris tipus Servei Nacional de Salut. No tots els sistemes funcionen de la mateixa manera. En alguns llocs l’adscripció es fa a un equip i, en general, en els sistemes tipus Seguretat Social es permet que els pacients consultin amb qualsevol metge sense necessitat de registrar-se. Aquestes tres formes d’organització representen tres graus diferents de garantir la longitudinalitat. De totes maneres, en els últims anys, i no tan sols en el nostre país, s’estan instaurant formes de prestar l’atenció que no responen a aquest principi.

És una llàstima que prioritzar la longitudinalitat no sigui a les agendes dels gestors i de les polítiques sanitàries. El document presentat pel CAIROS (Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut) no recull aquest atribut en l’apartat que fa referència a l’atenció primària. Els centres escollits per pilotar canvis en aquest àmbit (els CSIR) han de presentar millores en 15 blocs de mesures, cap dels quals està relacionat amb la longitudinalitat ni fa referència al vincle. Mentrestant, s’inverteix en tecnologia, en nous equipaments d’urgències, s’impedeix als metges i infermeres fer visites a domicili dels seus malalts crònics i es posa vanament l’atenció en les llistes d’espera o en la saturació dels serveis d’urgències. Com diuen els investigadors citats, «comprendre les repercussions dels canvis en la vinculació a l’atenció primària podria millorar significativament les polítiques i els sistemes sanitaris». Però aquí, de moment, mirem cap a un altre costat.