Anàlisi

Atenció primària: els paranys de l’accessibilitat

La gent es queixa amb raó: No m’han donat hora amb la meva metgessa fins d’aquí un mes…. Tinc mal de panxa i el meu metge no em pot veure, aniré d’urgències… Estic tipa de trucar al CAP i que no m’agafin el telèfon… El mateix conseller Balcells reconeixia, en una compareixença a la Comissió de Salut del Parlament al novembre del 2022, poc després d’assumir el càrrec, que les demores a les consultes d’atenció primària de salut (APS) eren inacceptables, situant les visites que es fan en menys de 48 hores en tan sols el 35% del total. Segons l’enquesta del Barómetro Sanitario del primer trimestre d’aquest any, es refereix una mitjana de 9,3 dies per obtenir cita per al metge de capçalera i un 26 % tarden 11 dies o més. Fins fa poc, els Sistemes Públics de Salut han garantit, amb algunes doloroses excepcions, una bona accessibilitat, molt superior als sistemes d’assegurament o als estrictament privats, que deixen sense atenció a grans sectors de la població. Però el deteriorament dels sistemes públics en els últims anys s’ha manifestat de manera especial en la reducció de l’accessibilitat, sent un dels principals motius de contractació d’assegurances privades. De fet, el 74% de persones que n’ha contractat ho han fet per la rapidesa amb què atenen.

La disponibilitat de l’APS és desigual i inequitativa. Mentre hi ha qui espera un mes, n’hi ha d’altres que consulten en tres serveis pel mateix procés. Hi ha qui no pot accedir per barreres tecnològiques i d’altres que utilitzen diversos accessos telemàtics al mateix temps. Hi ha equips amb mancança de metges i d’altres que no.

Són diverses les causes implicades en les demores dels Centres d’Atenció Primària (CAP), com la dotació de professionals, els aspectes organitzatius o l’increment de l’activitat. La plantilla de personal d’APS de l’Institut Català de la Salut s’ha engruixit després de la pandèmia en base a un miler aproximat de contractacions de psicòlegs, nutricionistes, fisioterapeutes i higienistes dentals. Aquesta mateixa quantitat és la que des del món sindical s’atribueix a la pèrdua de metges des del 2010. El dèficit de metges i metgesses de família no és igual a tots els equips, però la poca cobertura de les absències per malaltia, permisos o vacances provoca que les plantilles reals siguin inferiors a les teòriques. A la pràctica, menys professionals han d’assumir les visites de tot l’equip.

Si bé la població de Catalunya es manté bastant estable en els últims anys, s’observa un augment important de l’activitat al conjunt dels CAP i per a totes les categories professionals. Dels 46,6 milions de visites el 2016 es va passar a 49,3 milions al 2019, per elevar-se a 63,4 milions el 2021, encara en plena pandèmia. Durant el 2021, 13,2 milions de consultes es van realitzar de manera telemàtica, de les quals un 40 % eren demandes administratives que arribaven als metges. L’envelliment de la població i la pluripatologia no explicarien per si sols aquestes xifres, pel que sembla clar que l’augment de plantilla que s’ha dut a terme i la major activitat no tenen un impacte directe en la millora de l’accessibilitat. Altres elements, com la organització i la capacitat de resolució han d’entrar en el focus d’anàlisi i ser objecte de millores.

Una societat que sobrevalora l’«ara i aquí» i un sistema sanitari que no ha entès els beneficis de la longitudinalitat ni de l’APS han buscat noves portes d’entrada amb la intenció de garantir l’accessibilitat (serveis hospitalaris d’urgències, Centres d’urgències d’atenció primària (CUAP), 061, consultes d’«urgències» en els CAP, centraletes de trucades i altres fórmules) oferint múltiples opcions davant d’un problema, i cercant una alternativa quan no es pot accedir al professional o centre de referència.

La instauració de les «consultes d’urgències» als CAP és un bon exemple del desequilibri accessibilitat/longitudinalitat promogut des de diversos equips i direccions de l’entorn urbà i tolerat pels responsables polítics. En realitat, les «urgències» són embornals per engolir les visites que les consultes habituals són incapaces d’assumir i acaben generant una major freqüentació i més feina perquè sovint generen una nova visita per al professional referent. També provoquen més insatisfacció per a tothom, més medicació introduïda i més efectes adversos potencials. Amb raó, ara es replantegen en alguns centres i es recuperen hores d’atenció per als referents tot i les resistències d’una part dels professionals i fins i tot de pacients que han assumit la immediatesa com una característica desitjable i han fet seva la clau que obre totes les portes: “vinc d’urgències”. Concepte i llenguatge que es va crear des dels propis equips i que ara costa de revertir.

Una altra mesura per millorar l’accessibilitat ha estat la creació dels CUAP que es van concebre per reduir la demanda d’urgències hospitalàries. La seva construcció ha estat paral·lela al tancament de CAP i consultoris en hores d’atenció continuada. Hi ha elements que ens fan qüestionar l’adequació de crear més dispositius d’urgències en comptes de garantir el funcionament dels serveis bàsics, perquè absorbeixen una demanda que no els correspon i perquè s’han presentat com una bona alternativa sense entendre ni explicar els perills que comportava. Així, el que hauria de ser un servei de suport s’ha convertit en una ampla porta d’entrada al sistema. Molt semblant és el paper del 061, que absorbeix cada vegada més pressupost i més àrees d’atenció. De nou, se sobreposa l’accessibilitat a altres dimensions de la qualitat com són la longitudinalitat i la globalitat, i es genera un sistema i uns pacients que giren al voltant de l’eix dels serveis d’urgències més que de l’APS.

L’accessibilitat, entesa com la facilitat per disposar d’una determinada atenció, permet reconèixer i intervenir precoçment en les necessitats de salut, orientar la resolució dels problemes i reduir l’angoixa i el patiment de les persones. Estem parlant d’un dels atributs bàsics de l’APS que s’associa a un rol de primer contacte amb el sistema, conegut com a porta d’entrada, que vol dir que és el primer punt d’atenció per a qualsevol nou problema de salut que es presenti. La persona sap on dirigir-se quan es presenta un nou problema, i això comporta grans beneficis per a la persona i per al sistema.

Quan l’APS fa de porta d’entrada s’obté una major adequació de les actuacions en el sentit que s’orienten i es comprenen millor les necessitats perquè es coneixen les persones. També s’ha vist que es fan intervencions més ajustades en conjunt, dedicant a cada persona allò que és més adient en cadascun dels nivells assistencials. A més, els sistemes que no tenen l’APS com a porta d’entrada suporten majors costos, més nombre de visites i més proves i tractaments innecessaris. Els resultats són superiors si aquesta funció de porta d’entrada la fa un mateix professional, per això es defensa que l’accessibilitat és bona però no és suficient per garantir una òptima atenció, que s’obté quan va unida a la longitudinalitat.

El repte de resoldre els actuals problemes d’accés a l’APS passa per la incorporació de més metges i metgesses als equips en què facin falta, mesura que ha d’anar acompanyada de fer més permeables les portes dels centres i dels professionals referents i buscar la major capacitat de resolució tot evitant les visites sense valor i les tasques burocràtiques. L’accessibilitat presenta paranys que s’han de resoldre amb visió de conjunt sense dissociar-la de la longitudinalitat i del paper de porta d’entrada de l’APS.