Actualitat

“Pren-te el pols”: entre la bondat del propòsit, l’evidència i els conflictes ètics

Fa uns dies aquest diari es feia eco de la presentació que el Conseller de Salut va fer de la campanya “Pren-te el Pols” impulsada pel Departament de Salut. Es tracta d’una campanya que declara tenir per finalitat augmentar la detecció i el diagnòstic d’un tipus d’arítmia cardíaca (la fibril·lació auricular) i prevenir l’ictus cerebral. Està dirigida a persones majors de 60 anys, que es podran prendre el pols de manera gratuïta a 370 farmàcies inicialment i que a partir del 2017 s’implantarà de forma generalitzada a tot el territori. Si a la farmàcia es detecta un pols irregular, la persona serà enviada al centre d’atenció primària més proper per ser valorada pels professionals, els quals realitzaran de manera immediata un electrocardiograma si confirmen l’arítmia.

A pàgina web de la campanya no s’informa de cap evidència que sustenti aquest cribratge, ni com s’avaluarà el programa. Sí que està disponible la informació sobre el risc d’ictus en persones amb fibril·lació auricular (FA) i el seu impacte en el sistema sanitari, les farmàcies adherides, els col·laboradors i els patrocinadors. Cal destacar que entre els patrocinadors es troben les companyies farmacèutiques que disposen dels nous anticoagulants (coneguts com a NACO): Boehringuer Ingelheim, Bayer, Bristol-Myers–Squibb, Pfizer i Daiichi Sankyo. Davant d’una persona amb FA pot estar indicat donar anticoagulants per prevenir l’ictus però el d’elecció és l’acenocumarol (Sintrom®) que fabrica Novartis que, curiosament, no consta entre els patrocinadors de la campanya. Sembla com si darrere la campanya existís un segon objectiu, ocult, de promoció d’aquests nous fàrmacs, entorn els quals hi ha una gran polèmica sobre la seva relació benefici/risc. A més, és coneguda l’evidència que no són la primera indicació per a la prevenció de l’ictus en pacients amb aquest tipus d’arítmia. Què pensarà la població quan sàpiga que els patrocinadors de la campanya tenen interessos directes en diagnosticar i tractar FA i que la Generalitat dóna suport a aquests interessos?

En l’atenció a la població, als nostres pacients, des de l’atenció primària en particular, i el sistema sanitari en general, existeixen àmbits de millora i és aquesta realitat la que pot sostenir que el Departament de Salut prengui iniciatives i posi en marxa programes per a la millora de l’abordatge de la FA. No obstant això, sorprèn que la campanya no es basi en estudis que demostrin el benefici de la seva troballa des de les farmàcies.

No sempre fer més i més actuacions és beneficiós per a la població. D’entrada, tots els cribratges comporten beneficis però també riscs, ja que sempre impliquen sobrediagnòstic i sobretractament. La implantació d’un programa de cribratge com aquest hauria de tenir el suport d’informació sòlida sobre si l’augment de diagnòstic de FA implica una disminució en la incidència d’ictus i de la mortalitat per aquesta causa i per totes les causes, i també sobre quin és el millor tractament per a cada nou diagnòstic. Cal valorar les conseqüències que comporta l’aplicació dels cribratges i, en particular, de l’impacte que tenen sobre la salut de les persones i sobre l’organització dels serveis sanitaris. Qualsevol cribratge que s’ofereix a la població s’hauria d’acompanyar d’una avaluació sistemàtica de la seva efectivitat, la seguretat i l’eficiència.

Si ens centrem en la FA és conegut que un 30% de persones amb factors de risc cardiovascular la pateix. És conegut també que tenir FA augmenta el risc d’ictus, però que no és l’únic factor de risc. Existeix l’evidència del fet que els factors socioeconòmics són més determinants en la salut vascular que molts dels factors de risc biomèdics habitualment descrits (hipertensió arterial…). En concret, s’ha demostrat que el nivell d’ingressos econòmics està relacionat amb el risc d’ictus i la mortalitat per malaltia cerebrovascular. Per contra, no hi ha suficient evidència de quins procediments poden ser més efectius per fer un diagnòstic precoç de la FA i reduir els riscos associats. Les guies més recents de prevenció primària de l’ictus recomanen una cerca activa de la FA en l’àmbit de l’atenció primària en persones majors de 65 anys. Com també s’ha demostrat que la cerca activa a través de la palpació del pols, en majors de 65 anys amb símptomes o signes indicatius d’arítmia és una estratègia més eficaç que el cribratge en persones asimptomàtiques. Un estudi portat a terme a Manchester senyala que la millora del tractament dels pacients ja diagnosticats de FA podria evitar dotze ictus cerebrals per any, enfront dels sis que s’evitarien amb el cribratge en persones sanes. S’ha demostrat que, mitjançant la presa del pols a majors de 65 anys per metges i infermeres a l’atenció primària, es millora el diagnòstic i per tant es pot tractar abans i a més població. Lamentablement, ningú no ha demostrat que això disminueixi les embòlies i altres problemes. És a dir, el cribratge millora el procés diagnòstic, però no sabem si millora el resultat en salut, que és el que es pretén.

En resum, segons l’evidència existent s’hauria de fer cribratge en persones majors de 65 anys, més en el cas que tinguin factors de risc cardiovascular, pels professionals d’atenció primària i optimitzar l’abordatge dels pacients ja diagnosticats. Un programa que s’implanta a les farmàcies, a partir dels 60 anys en persones asimptomàtiques i sense conèixer els seus antecedents pot contribuir, a una pèrdua de temps de farmacèutics, ciutadans i professionals. En les ja carregades consultes d’atenció primària suposarà un cost en l’oportunitat per atendre amb qualitat a les persones malaltes i entre elles a les ja diagnosticades de FA, atès que es veurà prioritzada l’atenció de les persones que siguin derivades des de les farmàcies per un pols arítmic (no sempre sinònim de FA). Una vegada més, els professionals veuran interferida la seva labor per l’exigència de complir protocols i programes de dubtosa o desconeguda efectivitat. I als ciutadans se’ls donarà un nou motiu de preocupació en un moment d’alta sensibilització social creat per la Marató de TV3, aquest any dedicada a l’ictus.

Elena Serrano Fernández és metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. Treballa com a metgessa interina. Membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Autora del blog Amantea on publica algunes lletres que es desprenen del seu dia a dia.

Mª José Fernández de Sanmamed Santos és llicenciada en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Santiago de Compostela. Metgessa de família actualment jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària durant 36 anys a Santa Perpètua de Mogoda i a Barcelona. Ha estat directora de l’equip d’atenció primària de Santa Perpètua. Ha format part del grup de Salut Mental de la CAMFiC. És membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Participa en moviments socials que lluiten contra l’exclusió sanitària (Pasucat i Jo Si Sanitat Universal).

Francesca Zapater Torras és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre.