Quan no he pogut compartir l’alegria d’una pacient que em comunicava somrient que s’apuntava a la meva llista perquè s’havia sentit ben atesa, he entès que els metges patim uns incentius totalment perversos. La senyora d’avançada edat m’explica ofegant-se que s’havia canviat de metge perquè el meu company es negava a receptar un fàrmac prescrit pel pneumòleg del centre. No podia entendre que el seu metge rebutgés el tractament d’un especialista a qui ell mateix l’havia derivat. Jo tampoc puc entendre que la meva nòmina disminueixi perquè una pacient em triï pel fet d’estar satisfeta amb la meva atenció.
Explico aquesta situació paradoxal que malauradament succeeix diàriament. La pacient presenta una malaltia pulmonar obstructiva crònica severa i respon malament al tractament. Per aquest motiu el metge de família la deriva al pneumòleg. Com que ja ha emprat tots els broncodilatadors habituals, l’especialista li prescriu un d’última generació per un període de tres mesos. Per aquest motiu la pacient torna al metge de família demanant la prescripció anual. El metge de capçalera observa que es tracta d’un fàrmac de la llista negra del Catsalut. És un medicament aprovat per l’Agència del Medicament, finançat per la Seguretat Social, però que puntuarà negativament en els objectius econòmics de final d’any del metge. El Catsalut no justifica aquesta valoració negativa per motius econòmics, malgrat ser un fàrmac molt més car, sinó que ho explica perquè els estudis mostren que és igual d’eficaç, però al ser nou, disposa de menys experiència d’ús. Com que encara no l’ha pres molta gent no coneixem plenament la seva seguretat. Per aquests motius el Catsalut considera que és un medicament nou però no una innovació terapèutica. Opina que no suposa cap avenç sobre els medicaments que ja empràvem. Per altra banda, en el meu centre públic la incorporació de la pacient a la meva saturada llista no aporta cap remuneració addicional i em penalitza els incentius anuals perquè lògicament prescriuré la recepta que precisa. Entenc que la gravetat de la malalta justifica assumir el risc del desconeixement de la seguretat del fàrmac.
Aquesta és una petita història dels milers de decisions que diàriament anteposen els interessos del Catsalut a les necessitats específiques dels pacients. Quantes persones han estat objecte de selecció adversa per presentar un alt nivell de patologia, o per prendre medicaments cars? Amb quins conflictes ètics s’enfronta el metge que es reparteix amb el Catsalut l’estalvi en el pressupost de farmàcia?
El Catsalut no pot ser el Dr. No i dipositar tots els conflictes ètics sobre la professionalitat dels metges i les infermeres. El Catsalut ha de buscar la millor qualitat assistencial i no únicament l’estalvi econòmic. La central de resultats del sistema sanitari no pot limitar-se a reconèixer l’esforç dels centres que recepten poc, que demanen menys proves i que ingressen menys pacients. Ha de comprovar també que no es produeixin efectes negatius dels incentius econòmics del sistema sobre la salut dels ciutadans. El problema real és que el Catsalut no té cap relat assistencial. Seguim amb el discurs botiguer dels incentius econòmics que va instaurar l’enginyer naval director del Catsalut i president d’Innova Josep Prat, continuat pel seu amic Carles Manté i mantingut pel conseller Boi Ruiz. L’avaluació internacional mostra que el model de pagament per desenvolupament no aporta més eficiència que els sistemes retributius tradicionals. A Catalunya seguim ancorats en les idees dels anys noranta. Hem retallat per a mantenir el mateix model.
Pensava equivocadament que l’entrada d’un filòsof al Departament de Salut ajudaria a crear un relat assistencial que donés coherència als objectius sanitaris. Que el construiria posant al pacient al centre del sistema, integrant serveis socials i sanitaris, incorporant la visió professional a la gestió dels centres i proposant reflexions sobre mesures que assegurin la qualitat i la sostenibilitat de l’atenció universal. Malauradament estava totalment equivocat. El sentiment d’interinatge que impera en el Departament de Salut manté la desorientació habitual del sistema. El Catsalut segueix pressionant amb uns incentius econòmics que no sempre busquen el millor pel pacient i que suposen un repte continu a l’ètica professional. Tampoc he vist cap altra institució catalana que aporti arguments sòlids per crear el nou discurs assistencial, tan necessari per encoratjar professionals i pacients.
