Davant la iniciativa de concentració de l’atenció pediàtrica recentment presentada, analitzem els riscos que comporta i exposem els principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil en el marc del sistema públic de salut.
1. D’on venim?
La reforma de l’APS empresa a partir de la promulgació del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud va suposar un punt d’inflexió en l’atenció a la infància a nivell estatal. Fins aleshores, els metges pediatres atenien els infants fins als 7 anys, moment en què passaven a ser atesos pels metges generalistes com la resta de la família. En pobles petits, però, no hi havia pediatres i els infants eren atesos des del naixement pel metge de la família. Catalunya va fer la seva versió de la reforma l’any següent, amb el Decret 84/1985, de 21 de març, de mesures per a la reforma de l’atenció primària de salut a Catalunya, la major part del qual continua vigent. Segons la nova legislació, el personal mèdic dels equips d’atenció primària (EAP) està integrat per: Metges generals d’atenció primària, Odontòlegs-estomatòlegs i Pediatres puericultors d’atenció primària, que assumeixen l’atenció dels infants fins als 14 anys. En complir-ne 15, passen al metge de família.
En aquell moment, a l’entorn europeu es donaven, i encara es donen, altres models. En una minoria de països (Txèquia, Eslovàquia, Grècia, Bulgària i Rússia) els menors són atesos majoritàriament per pediatres a l’APS. A gairebé la meitat dels països, en canvi, són els metges de família qui es fan càrrec d’aquest grup de població. En aquesta categoria se situen el Regne Unit, Irlanda, Dinamarca, els Països Baixos, Noruega i Finlàndia, entre d’altres. A la resta de països europeus (França, Portugal, Àustria, Bèlgica, Suècia, Itàlia, Alemanya, Hongria, Turquia i Suïssa) funciona un sistema combinat en què la proporció de nens menors de 15 anys tractats per un metge de família o per un pediatre és similar. A tot arreu, les àrees rurals són les que tenen una major presència de metges generalistes i les àrees urbanes, de pediatres.
La configuració dels EAP es va fer en una època en què es donava més valor al coneixement i la pràctica especialitzats que als generalistes, en un entorn d’expansió dels sistemes sanitaris. La incorporació de pediatres als EAP va condicionar la concepció assistencial dels infants, que s’ha equiparat a l’atenció especialitzada. Fins i tot, la denominació “població pediàtrica” ha substituït la de “població infantil” en una subtil maniobra medicalitzadora. Ha condicionat, també, la pràctica clínica dels metges especialistes en medicina familiar i comunitària, que sovint no han vist com a tasca pròpia l’atenció als infants, malgrat que els estudis de l’especialitat inclouen competències en les malalties més freqüents i en els programes preventius en l’edat infantil.
El que va ser considerat un model d’èxit, aviat va mostrar les seves debilitats. Potser la més important ha estat la manca de pediatres interessats en l’APS, en part, motivada per una formació eminentment hospitalària. L’enfocament de les activitats preventives va tenir el seu moment àlgid amb el document del Departament de Salut anomenat “Protocols de medicina preventiva a l’edat pediàtrica. Programa de seguiment del nen sa”, publicat el 1995 i dut a terme per pediatres i infermeres. El programa, que ha estat revisat posteriorment, contemplava múltiples visites per a criatures sanes, fet que va contribuir a la pèrdua de la capacitat d’autocura de les famílies, a la dependència del sistema sanitari i a la sanitarització del desenvolupament i la criança dels infants. De manera paradoxal, als serveis d’atenció continuada i d’urgències, els nens i les nenes malalts reben atenció per professionals generalistes més que no pas per especialistes en pediatria, de manera que hi ha nens sans visitats per pediatres i nens malalts visitats per metges i metgesses generalistes.
De mica en mica es van anar despoblant els EAP de pediatres, més en zones rurals, cosa que no va ser aprofitada per fer una discussió a fons del model. Es va optar per substituir-los per metges de família amb una formació complementària en pediatria, tot mantenint les consultes dels infants separades de les de la resta de família.
El dèficit de pediatres s’ha manifestat a totes les comunitats autònomes, però no a tot arreu s’ha resolt de la mateixa manera. A Aragó, Castella-La Manxa, Extremadura, Castella i Lleó, Andalusia, La Rioja i País Valencià els nens no atesos en places de pediatria s’adscriuen als contingents de metges de família. En canvi, a Catalunya, Navarra, Astúries, Balears, País Basc i Canàries es mantenen els contingents de pediatria, malgrat que en part ja siguin assumits per metges de família. En altres comunitats s’adopten postures intermèdies i els menors de set anys s’adscriuen a contingents d’altres centres de salut on sí hi ha pediatres.
Al 2007, el Departament de Salut, dirigit per Marina Geli, intenta posar remei a la situació amb el Pla Estratègic d’ordenació de l’atenció de pediatria a l’atenció primària. La mesura més destacada és la creació dels equips pediàtrics territorials (EPT), més coneguts com a línies pediàtriques, que consisteixen en la concentració de pediatres en uns centres d’atenció primària (CAP) determinats. El que se’n diu un nou model, en realitat és una nova organització en funció de la disponibilitat decreixent de pediatres. Així, alguns pobles i alguns barris de ciutat es veuen obligats a desplaçar-se per rebre atenció per als seus fills, perdent accessibilitat a uns serveis que es distancien tant de l’entorn social com de l’equip que atén els adults de la família. A nivell conceptual se segueix insistint en la centralitat de la pediatria en l’atenció infantil i en el paper del generalista com a suport, no al revés.
Els EPT es reconeixen com una unitat productiva pròpia amb autonomia de gestió i diferenciada dels EAP. Alguns EPT són conjunts amb l’atenció hospitalària amb un equip directiu comú als dos àmbits assistencials.
2. On som? El model d’atenció pediàtrica en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària
L’APS no ha estat mai una prioritat en les polítiques sanitàries a casa nostra, que no han comprès ni la seva importància ni els atributs que la fan efectiva. Així, quan van arribar les retallades pressupostàries, a partir del 2011, amb el conseller Boi Ruiz, la part més damnificada del sistema va ser l’APS. Més endavant, la recuperació dels pressupostos es va destinar a l’atenció hospitalària en la seva major part, deixant una APS descapitalitzada en personal i equipaments. Per tant, els problemes amb la pediatria, i de manera més àmplia amb l’atenció sanitària infantil, s’han d’emmarcar en la crisi global de l’APS, que en els últims anys està deixant pel camí dos dels seus atributs més determinants: l’accessibilitat i la longitudinalitat.
La COVID-19 ha suposat una nova estocada per a tot el sistema, però de manera especial per a l’APS, de la qual tampoc s’ha recuperat. Ha estat una bona excusa per tancar consultes de pediatria en àrees rurals i alguns barris, cosa que ha originat nombroses protestes veïnals pels desplaçaments obligats fora del CAP de referència, on, en absència de “consulta de pediatria”, sovint es nega l’atenció als infants. D’altra banda, les línies pediàtriques no sempre garanteixen la longitudinalitat perquè es programen les visites segons la disponibilitat de les diferents agendes.
La manca de planificació i la política d’apagar focs han portat a una situació complexa en què conviuen diverses fórmules assistencials. A part dels EPT centralitzats i dels CAP amb contingents de pediatria a càrrec de pediatres o de metges de família, trobem CAP on aquests últims atenen nens en les franges horàries en què no hi ha pediatre o en períodes de vacances. A més, l’atenció continuada i urgent compta amb escassos pediatres. Tenim, a la pràctica, un model mixt de provisió professional, en què hi participen un nombre gens menyspreable de metges de família capacitats per fer atenció als infants, els coneixements i habilitats dels quals no s’haurien de malbaratar.
Les dades facilitades pel Departament de Salut corresponents a l’any 2022 revelen que el 25% dels CAP tenen EPT i que 729 pediatres (el 63%) i 426 metges de medicina de família i comunitària o d’altres especialitats (37%) presten atenció pediàtrica a l’APS. També, que un total de 1.172 infermeres treballen a l’atenció pediàtrica a l’APS.
En aquesta situació, i sense tenir en compte les conclusions dels estudis d’àmbit europeu que avaluen els diferents models, el Departament de Salut, ara dirigit per Manel Balcells, fa un pas més i elabora el Model d’atenció Pediàtrica en l’àmbit de l’APiC amb el qual consolida els EPT, que ara anomena equips territorials d’atenció pediàtrica (ETAP), concentrats en només 79 CAP. El nou pla, que es presenta com una actualització del pla del 2007, no es basa en cap avaluació global de l’anterior, si bé afirma que “Catalunya disposa d’una atenció pediàtrica de gran qualitat”. A quins aspectes de la qualitat es refereix?
El document exposa alguns reptes de salut als quals han de fer front els ETAP, com la prevalença de sobrepès i obesitat que, segons l’ESCA 2022, afecta quatre de cada deu nens i nenes entre 6 i 12 anys, amb una tendència creixent des del 2015 i que és més elevada en famílies de la classe social menys afavorida i en les que tenen estudis secundaris. Un altre repte són els problemes de salut mental (el 7,4% de la població de 4 a 14 anys té una probabilitat elevada de patir-ne), amb una tendència creixent des del 2014 i que també afecta més els nens i nenes de famílies de la classe social menys afavorida i sense estudis universitaris. Com s’abordaran aquests problemes treballant lluny de la comunitat i dels equips que intervenen en el grup familiar? Amb uns serveis menys assequibles per a les famílies amb menys recursos i més dificultats de desplaçament? Ens podem trobar davant d’una nova expressió de la llei de cures inverses que deixa de banda les persones que tenen més necessitats, al mateix temps que les famílies amb més recursos acudiran als serveis privats.
Els ETAP segueixen formats per personal propi, és a dir, desvinculats organitzativament i funcionalment dels EAP. Inclouen pediatres, infermeres especialistes en pediatria, així com també infermeres especialistes en família i comunitària amb expertesa en pediatria, treballadors socials sanitaris, odontòlegs, tècnics de cures auxiliars d’infermeria i administratius sanitaris. Davant de la perspectiva de la poca incorporació de pediatres als ETAP, contempla que “si la situació ho requereix, metges de família i infermeres amb expertesa en pediatria poden formar part dels ETAP d’acord amb el marc normatiu i competencial”. S’inclouen els “nous perfils professionals de l’APiC que donen suport als professionals dels EAP i ETAP–referents de benestar emocional i comunitari (RBEC), dietistes-nutricionistes (D-N) i fisioterapeutes, entre d’altres”. Els ETAP seran ubicats en els centres existents i alguns en centres nous, es volen centrar en patologies greus, formar equips especialitzats que donin “atenció de qualitat” i tindran una gestió pròpia, cosa que sempre s’ha negat als EAP.
Amb aquest “model”, definitivament, la pediatria se segrega dels EAP i s’apropa a una atenció especialitzada de segon nivell. On queden l’accessibilitat, la proximitat, la longitudinalitat i la visió global de la salut en l’entorn familiar i comunitari? D’aquesta manera es perd la visió generalista i hi perden els infants, les famílies i l’APS en conjunt. Ens hem de preguntar també si la creació d’ETAP representarà una pèrdua de recursos per a l’APS.
Seguint amb la incomprensió de la importància de les funcions de l’APS, es reforçarà el 061 amb una línia pròpia que contractarà pediatres i que estarà en marxa a partir del mes de juny. Diu el conseller que des del 061 no s’atendran només urgències, sinó també les consultes més habituals, que es valoraran i resoldran telefònicament, fet que pot posar en risc la qualitat i la seguretat de l’atenció. El 061 ordenarà els fluxos de pacients, és a dir, actuarà com a porta d’entrada al sistema i desplaçarà encara més l’APS d’aquest rol. D’aquesta manera, esdevindrà cada cop més l’eix vertebrador del sistema, com n’hem parlat en diverses entrades d’aquest blog: El 061 i la fragmentació de l’atenció, El 061 no pot ser l’entrada al sistema, El SEM es menja l’Atenció Primària.
La resposta de la població no s’ha fet esperar. El dia després que el conseller presentés el seu pla, entitats veïnals, polítiques, sindicals i de defensa de la sanitat pública, com el FoCAP, feien públic en roda de premsa un comunicat que el critica durament. L’assumpte també ha arribat al Parlament (aquí i aquí). Davant l’allau de crítiques, el mateix conseller va declarar uns dies més tard que: “els pediatres seguiran visitant als CAP i demana a les famílies “confiança” en el nou model”. Llàstima que la confiança en aquests moments estigui en nivells molt baixos.
3. L’atenció a la salut infantil: problema o oportunitat?
Entenem que la resposta del sistema sanitari a les necessitats de salut dels infants no es pot basar principalment en la disponibilitat de pediatres. Ha de tenir en compte el tipus de necessitats, els estudis sobre els determinants socials i sanitaris de la salut i el marc conceptual en què s’inscriuen les polítiques sanitàries. Davant l’evidència de la inviabilitat de mantenir l’especialitat de pediatria en els EAP, seria el moment d’analitzar i planificar des d’una perspectiva més general.
Els motius de visita que fan els nens i nenes als centres d’APS es poden distribuir, a grans trets, en tres grups: els que no tenen cap patologia biomèdica, els que presenten una patologia lleu, en general de vies respiratòries, aparell digestiu o locomotor i els que pateixen una patologia de certa complexitat. Els motius del primer grup, que majoritàriament són temes de puericultura, vacunacions i consultes d’orientació sanitària, temes relacionals familiars o escolars, els pot abordar un professional amb el nivell de formació d’infermeria especialitzada en atenció als infants; els del segon grup es poden resoldre amb la competència d’infermeria i de medicina de família i els tercers són els que necessitarien i es beneficiarien realment d’una atenció feta per un especialista en pediatria.
Està demostrat que els sistemes sanitaris que basen la seva atenció en pràctiques primaristes i generalistes proveeixen una atenció sanitària de major valor i obtenen millors resultats en salut, tant en cada persona com a nivell de la salut de les poblacions, tot i que poden proporcionar una atenció suposadament de menor qualitat quan es considera malaltia per malaltia. És el que es coneix com la paradoxa de l’atenció primària. I això és així perquè s’exerceix una pràctica generalista que se centra en el tot i no només en les parts, perquè comprèn la persona com un conjunt. Perquè singularitza les actuacions en cada persona i fa una atenció individualitzada de cada una d’elles, i perquè per fer això té un coneixement de la comunitat i del context familiar i social que li permet fer un vestit a mida.
La paradoxa de l’APS està molt demostrada en població gran amb comorbiditats, però també en la població infantil (1 i 2) que en general és una població sana des del punt de vista biomèdic i que té els seus principals problemes en els determinants socials de la salut i en els contextos comunitaris en què viu, es relaciona i es socialitza (la família, els centres educatius, els amics, les xarxes socials…).
Les mesures que s’adoptin per resoldre la baixa disponibilitat de pediatres han de respondre a les qüestions:Com hauria de ser una atenció de qualitat a la població menor a nivell primari? Quines són les característiques que es relacionen amb millors resultats?
L’estudi europeu Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha dut a terme una anàlisi de l‘atenció a la població infantil en el nivell primari i ha comparat els països segons el professional responsable (metge/sa de família, pediatra o mixt), el tipus de sistema sanitari i el seu finançament i organització, conclou que no hi ha evidència de diferències rellevants en l’atenció als problemes de salut en funció del tipus de provisió professional (metge/sa de família, pediatre o mixt). En canvi, sí que hi ha evidència que els condicionants socials i el tipus de sistema sanitari impacten en la salut dels infants i en la implementació d’algunes vacunacions. La fortalesa de l’APS és, probablement, el factor sanitari més determinant de la salut infantil. Així doncs, no hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la visió generalista i la qualitat de les dimensions de l’APS que estan relacionades amb la seva efectivitat com són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la globalitat i la capacitat de coordinació de l’assistència. Tal com estan concebuts, els ETAP no poden garantir aquests requisits a tota la població infantil.
Els danys i les amenaces que comporten les actuals polítiques sanitàries, i en concret el Model d’atenció pediàtrica, ens reafirmen en la defensa d’uns principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil:
- La sanitat pública ha de garantir una atenció primària de qualitat a tota la població infantil, amb caràcter universal, equitativa i orientada a donar resposta a les necessitats de salut més que a la demanda.
- Una atenció que sigui generalista i amb perspectiva comunitària, accessible i de proximitat, integrada en els EAP.
- Una atenció longitudinal i ben coordinada amb els especialistes i altres nivells i àmbits assistencials.
- Ha de tenir ben definides les funcions dels professionals generalistes i les dels especialistes pediàtrics, amb la perspectiva que cada perfil contribueixi des de les seves competències en l’atenció a les diferents necessitats de salut.
- Ha de garantir una atenció especialitzada (pediatria i altres) de qualitat per als infants amb un problema de salut que ho requereixi (malalties cròniques, poc freqüents i/o greus) i ben coordinada amb els professionals dels EAP, en especial amb els que tenen a càrrec les famílies dels infants.
- Els EAP han de comptar amb pressupost i personal per atendre la població infantil. Els recursos destinats a l’atenció especialitzada no poden minvar els que es destinen a l’APS.
Les dificultats del moment podrien suposar una oportunitat per qüestionar aspectes obsolets i avançar cap a l’enfortiment de l’APS i del sistema públic de salut. També una oportunitat per potenciar i donar valor al generalisme en totes les etapes de la vida, per invertir en centres i equipaments, per escoltar i cuidar els professionals (tots!), per dotar els EAP d’autonomia de gestió i tantes coses pendents des de fa temps. Lamentem que no sigui així i que es vagin perdent peces d’un sistema que té el màxim sentit quan es considera com un tot. Quina serà la propera peça que perdrem?
Tanmateix, tot canvi ha de ser fet amb previsió i visió global i ha de comptar amb l’opinió dels professionals implicats. Ha de preveure els recursos professionals i de formació en el marc d’una APS ben considerada dins del sistema, ben organitzada i ben dotada econòmicament. Ha d’anar acompanyat d’explicacions públiques de les motivacions i els arguments teòrics en què se sustenta.
Hi ha raons suficients per demanar que no s’implementin els canvis previstos per a aquest 2024, que s’escolti les entitats i les famílies que s’estan mobilitzant per la pèrdua de l’atenció de proximitat i que es doni resposta a les seves demandes.
